O Controlo Activo do Parto – Active Management of Labour

Marsden Wagner (MD, MSPH)
Marsden iniciou a sua carreira na saúde pública como neonatologista e epidemiologista, primeiro na Califórnia e depois na Dinamarca. Aposentou-se de uma distinta carreira como responsável do Gabinete Europeu de Saúde Materna e Infantil da Organização Mundial de Saúde (OMS), desempenhando actualmente as funções de consultor desta organização nos emergentes países da Europa Central e de Leste. Presidiu a três conferências realizadas pela OMS sobre a harmonização da tecnologia apropriada para o período do nascimento sendo muito procurado, internacionalmente, na sua qualidade de orador pelo seu franco apoio à obstetrícia e às parteiras.
O que é normal?
O controlo activo ilustra a confusão que existe na abordagem médica em relação ao que é normal e ao que é patológico no nascimento. Uma publicação da OMS afirma:
Através de um nascimento medicamente assistido, ou seja, ao afastar a parturiente do seu próprio ambiente, cercando-a de pessoas estranhas que utilizam máquinas estranhas para lhe fazerem coisas também estranhas (e algumas delas podem, eventualmente, ser necessárias), num esforço para a assistir, tanto o estado de espírito como o corpo da mulher são de tal forma alterados que os seus próprios meios de levar a cabo este acto tão íntimo também acabam por se alterar, acontecendo o mesmo em relação ao estado do recém nascido. O resultado é que já não é possível saber-se como teriam sido esses nascimentos antes destas manipulações. A maioria dos profissionais de saúde já não sabe o que é um nascimento “não medicamente assistido”, o que constitui um assunto de importância vital.
Na maioria dos países desenvolvidos, quase todas as mulheres vão dar à luz nos hospitais, deixando os profissionais de saúde materna sem qualquer medida real para avaliar os seus cuidados. Qual é o limite da duração de um trabalho de parto seguro? Qual é, na verdade (ou seja, no mínimo dos mínimos), a incidência do sindroma de deficiência respiratória dos recém nascidos? Qual é a incidência de dilacerações dos tecidos envolventes da abertura vaginal, se os tecidos não forem previamente cortados? Qual é a incidência da depressão pós parto nas mulheres “não-medicamente assistidas”? A resposta a estas e muitas mais perguntas é a mesma: ninguém sabe. Na sua totalidade, a actual literatura sobre obstetrícia e neonatologia baseia-se, essencialmente, em observações de nascimentos medicamente assistidos. (OMS 1985ª)
A fonte da maior parte da confusão sobre a normalidade no nascimento medicamente assistido reside na ideia errada  de que o trabalho de parto é algo que acontece às mulheres em vez de algo que as mulheres realizam (Rothman 1993). É esta ideia que faz com que os médicos pensem que podem intervir no que está a acontecer em vez de assistir as mulheres no que elas estão a realizar. Assim, chegou-se ao controlo activo do parto, não ao controlo activo das mulheres. De igual modo, a tarefa das mulheres já não é apenas dar à luz mas também aprenderem a lidar com o que lhes está a acontecer. É esta linha de pensamento que resulta numa extraordinária distorção da definição de parto “normal”. No relatório estatístico perinatal, a Maternidade Nacional de Dublin, Irlanda, onde teve origem o controlo activo,  define o trabalho de parto como normal mesmo nas situações que incluem uma ou mais das seguintes intervenções invasivas: amniotomia (ruptura artificial da bolsa), indução, acelaração, anestesia epidural, e/ou episiotomia.
Os partos medicamente assistidos também resultam na distorção do que é considerado um nascimento normal ou patológico. Como se explica que quando o protocolo do controlo activo é aplicado, mais de 40% das mulheres de Dublin que estão a ter o seu primeiro filho têm um “miométrio disfuncional”, incapaz de expulsar o seu bebé sem a ajuda dos médicos e dos medicamentos? O controlo activo foi delineado “para o reconhecimento e correcção precoces de uma insuficiência do miométrio” (O’Herlihy 1993), mas os inventores do controlo activo nunca tentaram medir a actividade do miométrio!
No controlo activo, se o trabalho de parto não progredir no decorrer do período que os médicos, arbitrariamente, definiram como satisfatório, os mesmos dizem que há “distócia” pelo que a oxitocina é necessária. Reina a confusão entre os obstretas em relação ao que deve ser designado por distócia: originalmente definida como uma deficiência mecânica mas que se alterou para uma deficiência no período-limite de progressão (Rothman 1993). Um estudo efectuado pela OMS revelou imensas variações de país para país nas percentagens de nascimentos com distócia: Austrália 23%, Canadá 31,5%, República Checa 20%, Grécia 17,4%, Israel 9,7%, Eslovénia 33,8%, EUA 22,1% (Stephenson 1992). Será que esta variação na distócia entre países reflecte as variações na capacidade do útero ou existe uma variação na quantidade de médicos que adiantaram o relógio durante um trabalho de parto?
Não há dúvida de que os relógios foram adiantados. O período limite normal foi reduzido de 36 horas nos anos 50 para 24 horas nos anos 60 e para 12 em 1972 quando o controlo activo do parto foi introduzido. Na descrição do controlo activo do parto, um profissional que o pratica afirma: “Doze horas é considerado o período máximo de duração de um parto espontâneo com segurança e a cesariana é efectuada a não ser que o nascimento esteja eminente nesse momento” (O’Herlihy). Todos estes tempos-limite foram estabelecidos, arbitrariamente, segundo conceitos médicos e não baseados em provas científicas. Cessar uma observação no trabalho de parto, como se procede no controlo activo, precipita muitos problemas. A decisão de dar início à paragem de observação é difícil e subjectiva. “O último componente do controlo activo é ter o cuidado de diagnosticar o trabalho de parto apenas quando se observa uma dilatação progressiva ou apagamento do colo. Isto nunca foi avaliado através de um teste aleatório, e o “diagnóstico” do trabalho de parto  está repleto de dificuldades ao tentar classificar uma variável contínua” (Thornton e Lilford 1994).
Cada parto é único e idiossincrático e frequentemente pode não seguir a linha de pensamento do partograma que não leva em consideração variáveis como o biorritmo normal da mulher ou a sua natural necessidade de, ocasionalmente, fazer um “intervalo” no enorme esforço que o parto exige.
Necessidade de controlo
Um outro elemento do nascimento assistido que se encontra no controlo activo é a necessidade de médicos para o controlar. Dado que o parto é involuntário e imprevisível, ou seja, fora de controlo, é difícil para os médicos servirem de torre de controlo. Então, como é que os médicos podem “gerir” o parto? O dicionário define gestão como “ter controlo efectivo, realizar, persuadir, fazer aquilo que se quer” (Kaufman 1993). A única coisa na qual os médicos têm tido algum sucesso com o controlo do parto é na dor e na duração do mesmo (Rothman 1993).
O controlo activo foi inventado por médicos, não por parteiras ou pelas parturientes. Nunca se perguntou às parturientes se elas queriam partos menos demorados mas mais intensos e mais penosos. No controlo activo a mulher ajusta-se ao hospital, não o contrário, ao se lhe retirar qualquer hipótese de controlo do seu corpo ou do seu parto. Entre os médicos, o atractivo do controlo activo está, provavelmente, relacionado com sentimentos de controlo e poder. A imposição da ordem e da conformidade, por outro lado, inviabilizam o processo de nascimento e a capacidade para se “fazer alguma coisa”.
Não é possível pensar-se que as parteiras inventaram o controlo activo. Mais do que necessárias para fazer alguma coisa, as parteiras deviam ser descritas como profissionais de saúde que têm boas mãos e que sabem como utilizá-las. Uma das facetas extraordinárias do controlo activo é o modo como o papel da parteira no protocolo do controlo activo tem sido minimizado e quase escondido. Numa descrição com três páginas, recentemente publicada sobre o controlo activo, são dispensadas apenas algumas frases à importância de uma “parteira individual para cada mulher no decorrer do parto” (O’Herlihy 1993). Ironicamente, há evidências que sugerem que a presença contínua da parteira constitui o elemento essencial no controlo activo. Enquanto que actualmente a mais importante justificação para a utilização do controlo activo é a redução do índice de cesarianas, uma análise dos componentes do controlo activo no que respeita à sua capacidade de baixar o índice de cesarianas é bastante relevante.
Uma pesquisa efectuada por Fraser, em 1992, demonstra que a amniotomia, por si só, não reduz o referido índice, e numa meta-análise posterior (Fraser 1992b), demonstra que a oxitocina, isolada, também não o reduz. Por outro lado, ficou amplamente demonstrado que o pessoal profissional auxiliar dos nascimentos pode reduzir os referidos índices. Meta-análises das dez experiências aleatórias em que se registou o acompanhamento contínuo durante o trabalho de parto, demonstraram que tal apoio “é eficaz na redução das necessidades de analgésicos, reduz a incidência de cesarianas e partos vaginais instrumentalizados, e melhora a expulsão do feto” (Thornton e Lilford 1994). No controlo activo, como originalmente definido e que ainda se pratica em Dublin, mas não noutros locais como adiante veremos, a parteira está sempre presente. De facto, a parteira é o único apoio em 80% dos nascimentos verificados na Maternidade Nacional de Dublin e, no entanto, a sua presença ainda parece ser praticamente invisível para os médicos. Obstetras deslocaram-se à Irlanda para assistir ao controlo activo do parto e de regresso a casa repetiram o processo sem incluir a componente de uma parteira para cada parto e, ainda assim, continuam a chamar-lhe controlo activo. Mas se os componentes invasivos do controlo activo, a amniotomia e a oxitocina, são retirados mas se reforça o papel da obstetrícia, o único componente cuja evidência demonstra ser eficaz na redução do índice de cesarianas, não está certo designá-lo de controlo activo.
Com o nascimento medicamente assistido se surge um problema derivado da tecnologia é típico pensar-se que a solução passa por mais tecnologia ainda. Há anos que se justifica o controlo activo sob a alegação de que o mesmo reduz o índice de cesarianas. Frequentemente, efectuam-se demasiadas cesarianas porque os médicos fazem um diagnóstico incorrecto das indicações para as mesmas. Em vez de modificar as indicações ou de melhorar a capacidade dos médicos em relação ao diagnóstico dos sintomas, a solução é alterar o trabalho de parto por forma a que o mesmo decorra segundo as indicações. Se definimos como distócia um trabalho de parto nas primíparas que ultrapassa as 12 horas, inventaremos outra técnica para forçar a mulher a acelerar o seu parto para um período inferior a 12 horas. É parecido com o que se passa com a invenção dos automóveis que podem ser conduzidos a uma velocidade excessiva e depois, quando essa velocidade provoca um acidente e morte, em vez de se alterarem os carros ou reprimir os condutores, inventámos os pára-choques. E se o resultado é penoso visto que se pode bater com a cabeça no tecto, damos analgésicos.
A justificação de que o controlo activo reduz os índices de cesarianas auto explica-se. Se decidirmos que um trabalho de parto superior a 12 horas constitui indicação para uma cesariana e descobrimos uma técnica para acelerar o parto, então, certamente o índice baixa. Mas, não questionámos a política das 12 horas nem considerámos os factores que podem abrandar o trabalho de parto, nem as alternativas menos invasivas e menos arriscadas. Se a crença é que o trabalho de parto está a acontecer à mulher, o enfoque está no útero não na mulher e a solução considerada é a intervenção médica e farmacológica dirigida ao útero.
Mas o controlo activo não é o único meio de redução do índice de cesarianas. Caso se acredite que o parto é algo que a mulher realiza, então o alvo é a mulher e não o útero e as soluções consideradas são os meios de revigorar as suas forças e melhorar o seu meio ambiente. Algumas soluções não invasivas e não farmacológicas têm demonstrado ser, cientificamente, tão eficazes como o controlo activo na redução dos índices de cesarianas: um acompanhamento no parto no hospital (Thornton e Lilford 1994), parteiras em vez de médicos como principais auxiliares nos nascimentos nas maternidades de mulheres sem complicações (Wagner 1994), nas clínicas particulares (Rooks e outros 1990), e nascimentos planeados para ocorrerem em casa (Wagner 1994). Na realidade, os Países Baixos, registam um índice de cesarianas tão baixo como o da Maternidade Nacional de Dublin, sem aplicar o controlo activo.
Quando o enfoque está na mulher, os meios de controlo não activo para evitar a ocorrência desnecessária de cesarianas não envolvem o aumento da tendências de utilização de métodos técnicos invasivos para controlo da dor durante o parto, conforme acima mencionado. Mas o controlo activo do parto como o que se pratica na Maternidade Nacional de Dublin, duplicou mais de 12 vezes a utilização da epidural (O’Herling 1993), que actualmente é utilizada em mais de 50% das mulheres primíparas. O controlo activo, com enfoque nas soluções tecnológicas, encoraja à utilização de mais tecnologia ainda. Quando se está muito ligado à tecnologia é muito difícil deixar de recorrer à sua utilização.
Ausência de provas científicas
O controlo activo do parto, como outros exemplos de partos assistidos medicamente, carece de base científica. Numa pesquisa da OMS sobre as intervenções obstétricas de rotina, apenas se verificaram 10% de casos justificados cientificamente (Fraser 1988). O controlo activo iniciou-se sem qualquer tentativa de testar cientificamente os conceitos subjacentes nem sujeitar o conjunto das intervenções ao teste ácido de um exame de controlo aleatório. O mais chocante é que, decorridos 25 anos, ainda não existe um único teste de controlo aleatório que compare o conjunto das intervenções do controlo activo com outros método de redução dos índices de cesarianas como as descritas acima. Num ensaio comparou-se o controlo activo com os “cuidados standard” tendo-se registado uma quebra de 26% nas taxas de cesarianas com o controlo activo (Lopez Zeno e outros 1992). No entanto, uma reanálise dos dados demonstrou que o simples facto de se fazer a pesquisa resultou numa ainda maior descida nos índices de cesarianas (30,3%) nas mulheres dos grupos de controlo. Mais, enquanto o controlo activo produziu uma descida nos índices de cesarianas entre as mulheres atendidas nas clínicas particulares, o mesmo não se verificou em relação aos hospitais públicos. Concluiu-se: “o índice de cesarianas deve-se, em parte, ao modo como os médicos se sentem observados e, em parte, ao preconceito bem documentado relativamente ao tratamento extra administrado aos pacientes privados”. Rothman designou isto de “controlo activo dos médicos (Rothman 1993).
Qualquer pessoa que queira defender o controlo activo do parto deve de ser muito rigoroso na avaliação científica do mesmo, quer a favor quer contra, descrita num artigo recentemente publicado (Thornton e Lilford 1994).
Conclusão dos autores: 
“ Não se têm registado nenhuns testes aleatórios do total do conjunto de itens do controlo activo ou do uso dos critérios de diagnóstico aplicados isoladamente.  Mas as pesquisas relativas à utilização prematura da amniotomia e da oxitocina,  e estas combinadas, sugerem a ineficácia das mesmas na redução do índice de cesarianas ou de partos vaginais instrumentalizados. Pelo contrário, a presença de apoio profissional contínuo parece reduzir ambos os tipos de intervenção cirúrgica, embora no que respeita à cesariana os efeitos estejam limitados aos estabelecidos nos casos em que normalmente não há nenhum acompanhante profissional durante o parto. As maternidades devem esforçar-se no sentido de providenciar apoio profissional contínuo no decorrer do parto, mas não se recomenda a utilização rotineira da amniotomia e do uso prematuro da oxitocina” (Thornton e Lilford 1994).
Esconder o risco
Assim como com as intervenções tecnológicas utilizadas no decorrer do parto, as que utilizam o controlo activo parecem tender a subestimar ou a esconder quaisquer riscos e a garantir a toda a gente que o mesmo é “seguro”. Afirmam, por exemplo: “Proporcionalmente, o controlo activo do parto é seguro para o feto, não obstante associado a alguma distócia. Também é seguro para a mãe (O’Herlihy 1993). Primeiro, tem de se dizer que tais afirmações revelam uma falha no entendimento de “seguro”. Dado que todos os procedimentos médicos têm efeitos colaterais e envolvem riscos nenhuma tecnologia pode ser considerada 100% “segura”. Em todo o caso, é necessário contrabalançar a probabilidade de um bom resultado (eficácia) com a probabilidade de um mau resultado (risco). Com qualquer das intervenções em consideração, a hipótese de um bom ou de um mau resultado pode ser cientificamente determinado. Em vez de se dizer à mulher que a intervenção é “segura”, deve-se fornecer, sempre, toda a informação sobre a eficácia e o risco envolvidos. Mas a decisão quanto ao peso da boa probabilidade exceder a má probabilidade não deve ser tomada pelo médico, que não está sujeito a nenhum risco, mas sim e apenas pela pessoa directamente envolvida – a mulher. Por isso, o médico nunca pode afirmar que um procedimento é “seguro” e deve limitar-se a informar a mulher sobre os riscos, deixando-a decidir (Wagner 1994).
Os riscos de uma amniotomia prematura foram revistos pela OMS na Conferência sobre a Harmonização dos Procedimentos (Wagner 1994). A rotura prematura das membranas pode eliminar o efeito de almofada da bolsa de águas e resultar em mais traumas para a cabeça do feto (Caldeyro-Barcia 1974) e aumentar a probabilidade de prolapso do cordão com reduzido fluxo de sangue uterino (Martel e outros 1976). Com base nestes riscos, uma recomendação da OMS diz: “Normalmente, a rotura das membranas não é exigida a não ser no caso da expulsão do feto estar claramente atrasada. Uma rotura artificial das membranas, utilizada como rotina, não está justificada cientificamente (OMS 1985).
Os riscos da oxitocina são demasiados e muito complexos para serem descritos neste artigo. Uma vez mais, a OMS na Conferência sobre a Harmonização dos Procedimentos reviu as provas científicas (Wagner 1994). A lista dos riscos inclui: o aumento dos nascimentos vaginais instrumentalizados; aumento da hiperbilirrubina neonatal; hiperestimulação uterina com um fluxo de sangue placentário inadequado e o compromisso fetal; rotura uterina; intervenção iatrogénica no nascimento; aumento de ataques nos neonatais. Com todos os riscos associados à oxitocina, utilizando-a quando se planeia uma intervenção como no controlo activo para acelerar o trabalho de parto é como inventar um pára-quedas com uma forma mais resistente que permita atingir mais velocidade mas o preço a pagar pode ser elevado. Devido a estes e a outros prováveis riscos, numa declaração oficial a OMS declara: “O nascimento não deve ser induzido por questões de conveniência e, a indução do parto deve reservar-se unicamente por indicação médica específica. Nenhuma área geográfica deve registar índices de parto induzido superior a 10%” (OMS 1985).
Num esforço para dissipar as preocupações em relação aos riscos psicológicos que envolvem o controlo activo do parto, um proponente escreveu que o controlo activo: “realça a participação da mãe e o controlo da sua experiência no seu primeiro parto” (O’Herlihy). Dado que com o controlo activo a mulher perde todo o controlo, especialmente as mais de 40% a quem é administrada a oxitocina, e uma vez que mais de 80% destas relatam que tal aumenta a dor e o stress (Enkin e outros 1989), pode ser-se perdoado por questionar esta declaração insustentada. Numa declaração muito mais razoável, Goer afirma: “O controlo activo tem também um efeito nefasto do ponto de vista psicológico. Ao definir-se o desvio do índice médio de dilatação como patológico, pode afirmar-se que 40% das mulheres que têm dilatações são anormais (Davis-Floyd 1992), e outros descrevem e documentam os danos provocados pelos nascimentos tradicionais do Ocidente que levam as mulheres a acreditar que têm mecanismos deficientes dos quais os seus bebés serão salvos pela tecnologia. As intervenções no parto, não surpreendentemente, suportam a relação de dependência com a depressão pós parto” (Goer 1993).
Benefícios para os médicos e hospitais
Uma característica final que o controlo activo do parto partilha com outras formas de nascimento medicamente assistido é que a intervenção é, em primeiro lugar, em benefício dos médicos e dos hospitais, não para as mulheres. Quando, há 25 anos, o controlo activo do parto foi criado em Dublin, milhares de mulheres tinham os seus filhos num grande hospital, numa cidade relativamente pobre. “Instruir as mães eficazmente tornou-se uma necessidade evidente para ir ao encontro dos equipamentos e daqueles que deles dependem (Keirse 1993). Para se cuidar de todas estas mulheres foi necessário aquilo a que o inventor do controlo activo designou como “Eficiência militar com um rosto humano” (O’ Driscoll 1986). É isto o que as mulheres queriam?
Na verdade, nunca interessou o que as mulheres queriam. Neste esquema de “Eficiência militar com um rosto humano”, as mulheres são graduadas ao nível de um soldado.  Estão lá para obedecer, não criam casos e não perturbam o centro obstétrico fazendo aquilo a que o criador do controlo activo chamou de “as cenas degradantes que ocasionalmente ocorrem devido à incapacidade da mulher cumprir a sua parte do contrato” (O’ Driscoll 1986). Uma das razões invocadas para ajustar a dosagem de oxitocina ao número de contracções é evitar que enfermeiras generosas desliguem o doseador quando as mulheres se queixam de dores ” (O’ Driscoll 1986). O controlo activo torna o trabalho de parto mais eficaz, mas isto apenas beneficia a equipa do hospital e não as mães ou os bebés, “A descoberta mais recente da capacidade de limitar a duração da estadia”, afirmam os médicos de Dublin, “transformou o puro acaso em planeamento (da equipa) do trabalho de parto ” (O’ Driscoll 1986).(Goer 1993).
Os que o visionaram têm sido bastante sinceros quando declaram como o controlo activo do parto alivia o grupo de trabalho da frustração da espera “horas de tédio” (O’ Driscoll 1986). Isto evidencia bem que “aparentemente há um grande número de situações nas quais o aumento do período do trabalho de parto não está directamente relacionado com uma perceptível anormalidade num trabalho de parto duma mulher mas na redução do empenho de quem lhe presta cuidados” (Keirse 1989”
Arrogância
Uma nota final sobre a arrogância subjacente ao controlo activo do parto. Conforme afirmado em “Pursuing the Birth Machine”: “Dados antropológicos sugerem agora que a espécie humana não sofreu nenhuma alteração fisiológica significativa nos últimos dois milhões de anos. Durante esta longa história de adaptação evolucionária, os seres humanos desenvolveram lentamente mecanismos e práticas de nascimento. Interferir nisto pode resultar em danos imprevistos e não intencionais, dado que a adaptação biológica é um processo muito lento. Todas as “modernas” práticas, aparentemente não nocivas, de separar a mulher do seu recém-nascido, colocando-o numa sala junto de todos os recém-nascidos saudáveis, dando-lhe uma fórmula artificial durante o primeiro ou segundo dia e levando-o à mães, de quatro em quatro horas, para que esta o amamente, têm tido consequências perniciosas imprevisíveis, mas cientificamente provadas, tanto para a mulher como para o seu filho” (Wagner 1994). Então, porquê interferir?
“ Muitos médicos ocidentais mantêm a crença de que podem melhorar tudo, mesmo o parto numa mulher saudável. Esta filosofia é a filosofia das pessoas que pensam que é deplorável não terem sido consultados quando Eva foi criada porque elas teriam feito um trabalho melhor” (Kloosterman 1994).
Referências

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