O Controlo Activo do Parto – Active Management of Labour
Nota: Este artigo foi escrito em 1996 por Marsden Wagner (1930–2014) foi um médico neonatologista e epidemiologista, conhecido internacionalmente pela sua defesa do parto humanizado. Este artigo foi publicado em vida e continua a ser citado como uma das críticas mais fundamentadas ao modelo de controlo activo do parto.
Marsden Wagner (MD, MSPH)
Marsden iniciou a sua carreira na saúde pública como neonatologista e epidemiologista, primeiro na Califórnia e depois na Dinamarca. Aposentou-se de uma distinta carreira como responsável do Gabinete Europeu de Saúde Materna e Infantil da Organização Mundial de Saúde (OMS), desempenhando actualmente as funções de consultor desta organização nos emergentes países da Europa Central e de Leste. Presidiu a três conferências realizadas pela OMS sobre a harmonização da tecnologia apropriada para o período do nascimento, sendo muito procurado, internacionalmente, na sua qualidade de orador pelo seu franco apoio à obstetrícia e às parteiras.
O que é normal?
O controlo activo ilustra a confusão que existe na abordagem médica em relação ao que é normal e ao que é patológico no nascimento. Uma publicação da OMS afirma:
Através de um nascimento medicamente assistido, ou seja, ao afastar a parturiente do seu próprio ambiente, cercando-a de pessoas estranhas que utilizam máquinas estranhas para lhe fazerem coisas também estranhas (e algumas delas podem, eventualmente, ser necessárias), num esforço para a assistir, tanto o estado de espírito como o corpo da mulher são de tal forma alterados que os seus próprios meios de levar a cabo este acto tão íntimo também acabam por se alterar, acontecendo o mesmo em relação ao estado do recém nascido. O resultado é que já não é possível saber-se como teriam sido esses nascimentos antes destas manipulações. A maioria dos profissionais de saúde já não sabe o que é um nascimento “não medicamente assistido”, o que constitui um assunto de importância vital. (OMS 1985ª)
Na maioria dos países desenvolvidos, quase todas as mulheres vão dar à luz nos hospitais, deixando os profissionais de saúde materna sem qualquer medida real para avaliar os seus cuidados. Qual é o limite da duração de um trabalho de parto seguro? Qual é, na verdade (ou seja, no mínimo dos mínimos), a incidência do sindroma de deficiência respiratória dos recém nascidos? Qual é a incidência de dilacerações dos tecidos envolventes da abertura vaginal, se os tecidos não forem previamente cortados? Qual é a incidência da depressão pós parto nas mulheres “não-medicamente assistidas”? A resposta a estas e muitas mais perguntas é a mesma: ninguém sabe. Na sua totalidade, a actual literatura sobre obstetrícia e neonatologia baseia-se, essencialmente, em observações de nascimentos medicamente assistidos. (OMS 1985ª)
A fonte da maior parte da confusão sobre a normalidade no nascimento medicamente assistido reside na ideia errada de que o trabalho de parto é algo que acontece às mulheres em vez de algo que as mulheres realizam (Rothman 1993). É esta ideia que faz com que os médicos pensem que podem intervir no que está a acontecer em vez de assistir as mulheres no que elas estão a realizar. Assim, chegou-se ao controlo activo do parto, não ao controlo activo das mulheres. De igual modo, a tarefa das mulheres já não é apenas dar à luz mas também aprenderem a lidar com o que lhes está a acontecer.
É esta linha de pensamento que resulta numa extraordinária distorção da definição de parto “normal”. No relatório estatístico perinatal, a Maternidade Nacional de Dublin, Irlanda, onde teve origem o controlo activo, define o trabalho de parto como normal mesmo nas situações que incluem uma ou mais das seguintes intervenções invasivas: amniotomia (ruptura artificial da bolsa), indução, aceleração, anestesia epidural, e/ou episiotomia.
A epidemia de “distócia”
No controlo activo, se o trabalho de parto não progredir no decorrer do período que os médicos, arbitrariamente, definiram como satisfatório, os mesmos dizem que há “distócia”, pelo que a oxitocina é necessária.
Reina a confusão entre os obstetras quanto ao que deve ser designado por distócia: originalmente definida como uma deficiência mecânica, passou a ser uma deficiência no tempo limite de progressão (Rothman 1993).
Um estudo da OMS revelou variações imensas entre países nas percentagens de nascimentos com distócia:
- Austrália: 23%
- Canadá: 31,5%
- República Checa: 20%
- Grécia: 17,4%
- Israel: 9,7%
- Eslovénia: 33,8%
- EUA: 22,1% (Stephenson 1992)
Será que o útero varia tanto assim de país para país?
Ou será que há variação na quantidade de médicos que adiantam o relógio durante o trabalho de parto?
Os relógios foram adiantados
Não há dúvida. O período considerado “normal” foi reduzido de:
- 36 horas (anos 50)
- para 24 horas (anos 60)
- e depois para 12 horas em 1972, com o início do controlo activo.
“Doze horas é considerado o período máximo de duração de um parto espontâneo com segurança, e a cesariana é efectuada a não ser que o nascimento esteja eminente nesse momento.” (O’Herlihy)
Estes tempos-limite foram arbitrários, baseados em convenções médicas — não em evidência científica.
Cessar a observação activa do parto, como faz o controlo activo, precipita vários problemas. A decisão de “parar de observar” é difícil e subjectiva.
“O último componente do controlo activo é ter o cuidado de diagnosticar o trabalho de parto apenas quando se observa uma dilatação progressiva ou apagamento do colo. Isto nunca foi avaliado através de um teste aleatório, e o ‘diagnóstico’ do trabalho de parto está repleto de dificuldades ao tentar classificar uma variável contínua.” (Thornton e Lilford 1994)
Cada parto é único e idiossincrático. Muitas vezes, não segue a linha de um partograma — que não considera o biorritmo da mulher nem a sua necessidade natural de fazer pausas no enorme esforço que o parto exige.
Necessidade de controlo
Outro elemento presente no controlo activo é a necessidade dos médicos de controlar o processo.
Dado que o parto é involuntário e imprevisível, é difícil para os médicos servirem de “torre de controlo”. Então, como o “gerem”?
O dicionário define “gestão” como: “ter controlo efectivo, realizar, persuadir, fazer aquilo que se quer” (Kaufman 1993).
A única coisa onde o controlo do parto tem algum sucesso é na dor e na duração (Rothman 1993).
O controlo activo foi inventado por médicos — não por parteiras nem pelas mulheres.
Nunca se perguntou às parturientes se queriam partos mais rápidos, mas mais penosos e mais intensos. No controlo activo, é a mulher que se ajusta ao hospital, e não o contrário.
Retira-se qualquer hipótese de controlo do seu corpo ou do seu parto.
E o que parece ordem para o hospital, inviabiliza o processo fisiológico do nascimento.
O papel invisível da parteira
Não é possível pensar-se que as parteiras inventaram o controlo activo. Mais do que necessárias para fazer alguma coisa, as parteiras deviam ser descritas como profissionais de saúde que têm boas mãos e que sabem como utilizá-las.
Uma das facetas extraordinárias do controlo activo é o modo como o papel da parteira neste protocolo tem sido minimizado e quase escondido. Numa descrição com três páginas recentemente publicada sobre o controlo activo, são dispensadas apenas algumas frases à importância de uma “parteira individual para cada mulher no decorrer do parto” (O’Herlihy 1993).
Ironicamente, há evidência de que a presença contínua da parteira constitui o elemento essencial do controlo activo.
O que realmente reduz as cesarianas?
A principal justificação actual para o controlo activo é a redução do índice de cesarianas. Mas ao analisar os componentes do protocolo, o que se vê?
- A amniotomia isolada não reduz esse índice (Fraser 1992).
- A oxitocina sozinha também não reduz (Fraser 1992b).
Por outro lado, está amplamente demonstrado que o apoio contínuo durante o parto por profissionais auxiliares:
“É eficaz na redução das necessidades de analgésicos, reduz a incidência de cesarianas e partos vaginais instrumentalizados, e melhora a expulsão do feto.” (Thornton e Lilford 1994)
Na prática do controlo activo em Dublin, a parteira está sempre presente. De facto, é o único apoio em 80% dos nascimentos da Maternidade Nacional.
No entanto, essa presença continua invisível para os médicos.
Obstetras de outros países visitaram Dublin para observar o protocolo — e ao regressarem, reproduziram-no sem incluir a parteira. Ainda assim, chamaram-lhe controlo activo.
Se os únicos componentes com eficácia comprovada são removidos (como o apoio da parteira), não se pode chamar a isso controlo activo.
A lógica perversa da tecnologia
Sempre que um problema nasce da tecnologia, é comum procurar-se mais tecnologia ainda como solução.
O controlo activo continua a ser justificado como forma de reduzir o número de cesarianas. Mas a realidade é que muitas cesarianas são feitas com base em diagnósticos errados.
Em vez de:
- Reavaliar as indicações,
- Melhorar a formação dos profissionais,
a solução encontrada é forçar o trabalho de parto a encaixar nos critérios estabelecidos.
“Se definirmos distócia como trabalho de parto com mais de 12 horas, inventamos uma técnica para obrigar a mulher a parir em menos tempo.”
É o mesmo raciocínio dos carros:
Inventam-se carros cada vez mais rápidos — depois, quando causam acidentes, não se mudam os carros… inventam-se pára-choques.
E se, ao bater com a cabeça no tecto, dói — dão-se analgésicos.
O paradoxo da autojustificação
Dizer que o controlo activo reduz as cesarianas é uma profecia que se cumpre a si mesma:
- Se se estabelece que mais de 12 horas exige cesariana,
- e se se força o parto a terminar antes disso,
- claro que o número de cesarianas desce.
Mas ninguém questiona a regra das 12 horas.
Nem se avaliam os factores que abrandam o parto.
Nem se exploram alternativas menos invasivas e mais seguras.
Quando se acredita que o parto acontece ao corpo da mulher, o foco passa a ser o útero — e a solução, naturalmente, é médica e farmacológica.
Mudar o foco: do útero para a mulher
Mas o controlo activo não é a única forma de reduzir cesarianas.
Se se acreditar que o parto é algo que a mulher realiza, então o foco muda:
- Do útero → para a mulher
- Da patologia → para o ambiente
- Da aceleração → para o apoio
As soluções passam a ser:
- Revigorar as forças da mulher
- Melhorar o seu ambiente
- Garantir apoio contínuo e respeitador
Soluções não invasivas tão eficazes como o controlo activo
Algumas soluções não invasivas e não farmacológicas têm demonstrado ser, cientificamente, tão eficazes como o controlo activo na redução dos índices de cesarianas:
- Acompanhamento no parto no hospital (Thornton e Lilford 1994)
- Parteiras em vez de médicos como principais auxiliares nas maternidades de mulheres sem complicações (Wagner 1994)
- Nas clínicas particulares (Rooks e outros 1990)
- Nascimentos planeados para ocorrerem em casa (Wagner 1994)
Na realidade, os Países Baixos registam um índice de cesarianas tão baixo como o da Maternidade Nacional de Dublin, sem aplicar o controlo activo.
Tecnologia chama mais tecnologia
Quando o enfoque está na mulher, os meios de controlo não activo para evitar a ocorrência desnecessária de cesarianas não envolvem o aumento do uso de métodos técnicos invasivos para controlo da dor durante o parto.
Mas o controlo activo, como praticado na Maternidade Nacional de Dublin, multiplicou por mais de 12 vezes a utilização da epidural (O’Herlihy 1993), que actualmente é usada em mais de 50% das mulheres primíparas.
O controlo activo, ao focar-se em soluções tecnológicas, encoraja o uso de mais tecnologia ainda.
Quando se está muito ligado à tecnologia é muito difícil deixar de recorrer à sua utilização.
Ausência de provas científicas
O controlo activo do parto, como outros exemplos de partos assistidos medicamente, carece de base científica.
Segundo uma pesquisa da OMS sobre intervenções obstétricas de rotina, apenas 10% tinham justificação científica (Fraser 1988).
Este protocolo iniciou-se sem testar cientificamente os seus conceitos e sem sujeitar o conjunto das intervenções a ensaios aleatórios controlados.
Mais chocante ainda: passados 25 anos, ainda não existe um único estudo randomizado que compare o controlo activo com outras estratégias de redução de cesarianas, como as referidas acima.
Estudo com resultados enviesados
Um ensaio comparou o controlo activo com os “cuidados standard” e registou uma quebra de 26% nas taxas de cesarianas (Lopez Zeno et al., 1992).
Mas uma reanálise dos dados mostrou que:
- O simples facto de se fazer a pesquisa levou a uma ainda maior descida (30,3%) nos grupos de controlo
- O controlo activo reduziu cesarianas nas clínicas privadas, mas não nos hospitais públicos
Concluiu-se:
“O índice de cesarianas deve-se, em parte, ao modo como os médicos se sentem observados e, em parte, ao preconceito bem documentado relativamente ao tratamento extra administrado aos pacientes privados.”
Rothman chamou a isto: “controlo activo dos médicos” (Rothman 1993).
Avaliação rigorosa: um dever ético
Qualquer pessoa que queira defender o controlo activo do parto deve ser muito rigorosa na avaliação científica do mesmo, quer a favor quer contra.
(Thornton e Lilford 1994)
Conclusão dos autores
“Não se têm registado nenhuns testes aleatórios do total do conjunto de itens do controlo activo ou do uso dos critérios de diagnóstico aplicados isoladamente. Mas as pesquisas relativas à utilização prematura da amniotomia e da oxitocina, e estas combinadas, sugerem a ineficácia das mesmas na redução do índice de cesarianas ou de partos vaginais instrumentalizados. Pelo contrário, a presença de apoio profissional contínuo parece reduzir ambos os tipos de intervenção cirúrgica, embora no que respeita à cesariana os efeitos estejam limitados aos estabelecidos nos casos em que normalmente não há nenhum acompanhante profissional durante o parto. As maternidades devem esforçar-se no sentido de providenciar apoio profissional contínuo no decorrer do parto, mas não se recomenda a utilização rotineira da amniotomia e do uso prematuro da oxitocina.”
(Thornton e Lilford 1994)
Esconder o risco
Tal como outras intervenções tecnológicas utilizadas durante o parto, o controlo activo tende a subestimar ou a esconder riscos, transmitindo uma falsa noção de segurança.
“Proporcionalmente, o controlo activo do parto é seguro para o feto, não obstante associado a alguma distócia. Também é seguro para a mãe.”
(O’Herlihy 1993)
Estas afirmações ignoram o verdadeiro significado de “seguro”.
Nenhuma intervenção médica é 100% segura. Toda decisão exige considerar:
- A probabilidade de um bom resultado (eficácia)
- Versus a probabilidade de um mau resultado (risco)
“O médico nunca pode afirmar que um procedimento é ‘seguro’. Deve limitar-se a informar a mulher sobre os riscos, deixando-a decidir.”
(Wagner 1994)
Riscos da amniotomia
A OMS reviu os riscos da rotura prematura das membranas (Wagner 1994):
- Eliminação do efeito de almofada do líquido amniótico
- Aumento do trauma na cabeça do feto (Caldeyro-Barcia 1974)
- Maior risco de prolapso do cordão (Martel et al., 1976)
“Normalmente, a rotura das membranas não é exigida a não ser no caso da expulsão do feto estar claramente atrasada. Uma rotura artificial das membranas, utilizada como rotina, não está justificada cientificamente.”
(OMS 1985)
Riscos da oxitocina
Segundo a OMS, os riscos da oxitocina são numerosos e complexos (Wagner 1994):
- Aumento de partos vaginais instrumentalizados
- Hiperbilirrubina neonatal
- Hiperestimulação uterina com fluxo placentário reduzido
- Rotura uterina
- Compromisso fetal
- Aumento de convulsões neonatais
“Utilizá-la no controlo activo é como inventar um pára-quedas mais resistente para cair mais depressa. Mas o preço pode ser elevado.”
A OMS é clara:
“O nascimento não deve ser induzido por conveniência. A indução deve ser reservada a indicações médicas específicas. Nenhuma área geográfica deve ter índices de indução superiores a 10%.”
(OMS 1985)
Impacto psicológico
Um defensor do controlo activo escreveu:
“Realça a participação da mãe e o controlo da sua experiência no seu primeiro parto.”
(O’Herlihy)
Mas se mais de 40% das mulheres recebem oxitocina, e 80% relatam mais dor e stress (Enkin et al., 1989), onde está esse controlo?
“O controlo activo tem também um efeito nefasto do ponto de vista psicológico. Ao definir-se o desvio do índice médio de dilatação como patológico, pode afirmar-se que 40% das mulheres são anormais.”
(Davis-Floyd 1992)
“As intervenções no parto reforçam a ideia de que os corpos das mulheres são defeituosos. Isso contribui para a depressão pós-parto.”
(Goer 1993)
Benefícios para médicos e hospitais
O controlo activo do parto, como outros modelos medicalizados, serve primeiro os interesses da instituição — não os das mulheres.
Criado em Dublin, num hospital sobrecarregado, este modelo permitia lidar com milhares de partos com o que chamaram de:
“Eficiência militar com um rosto humano.”
(O’Driscoll 1986)
Mas como refere Goer (1993), não foi o que as mulheres pediram.
“As cenas degradantes devem-se à incapacidade da mulher cumprir a sua parte do contrato.”
(O’Driscoll 1986)
A dosagem da oxitocina era ajustada, não com base na mulher, mas:
“Para evitar que enfermeiras generosas desliguem o doseador quando as mulheres se queixam de dores.”
A lógica era clara: limitar o tempo do trabalho de parto para facilitar a gestão hospitalar.
“Transformou o puro acaso em planeamento do trabalho de parto.”
(O’Driscoll 1986)
E ainda:
“O controlo activo alivia o grupo de trabalho da frustração das horas de tédio.”
(O’Driscoll 1986)
“Muitos aumentos do tempo de parto não têm a ver com anomalias, mas com a redução do empenho de quem presta cuidados.”
(Keirse 1989)
Arrogância
“A espécie humana não sofreu alterações fisiológicas significativas nos últimos dois milhões de anos. Desenvolveu práticas de nascimento ao longo de um lento processo de adaptação evolutiva. Interferir nisso pode causar danos imprevistos.”
(Wagner 1994)
“Separar o bebé, dar fórmula no primeiro dia, limitar o contacto… tudo isto tem consequências científicas provadas, mas que continuam a ser ignoradas.”
E a frase final:
“Muitos médicos ocidentais acreditam que podem melhorar tudo. São os que acham lamentável não terem sido consultados quando Eva foi criada — porque teriam feito melhor.”
(Kloosterman 1994)
Referências
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- Martel M, et al. Blood acid-base balance at birth in neonates from labors with early and late rupture of the membranes. J Pediatr 1976; 89:963–967.
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- Kloosterman G. Paper at Perinatal Conference, Barcelona, 1994.
Fonte: Birth International
Tradução: Margarida Brito Sousa Dias para Bionascimento (2006)