Como intervenções comuns, as epidurais são dadas para reduzir a dor durante o parto. Mas a que preço? Uma conceituada médica australiana põe em causa a forma como este procedimento invasivo interfere com o parto e prejudica quer a mãe, quer o bebé. Adaptado do livro Nascimento Tranquilo, Maternidade Tranquila; O Bom Senso e a Ciência das Opções Tranquilas na Gravidez, Parto e Relação Parental, disponível em www.sarahjbuckley.com
Por Sarah J. Buckley
Número 133, Novembro/Dezembro 2005

O primeiro registo do uso de uma epidural é de 1885, quando o neurologista nova-iorquino J. Leonard Corning injectou cocaína na coluna de um paciente que sofria de “fraqueza lombar e incontinência seminal.”1 Mais de um século depois, as epidurais tornaram-se o método mais popular de analgesia, ou alívio da dor, nas maternidades norte-americanas. Em 2002, quase dois terços das mulheres em trabalho de parto, incluindo 59 por cento de mulheres que tiveram um parto vaginal, declararam ter-lhes sido ministrada uma epidural.2 No Canadá, em 2001-2002, cerca de metade das mulheres que tiveram um parto vaginal usaram uma epidural,3 e no Reino Unido, em 2003-2004, 21 por cento das mulheres tiveram uma epidural antes ou durante o parto.4

As epidurais implicam a injecção de um medicamento anestésico local (derivado da cocaína) no espaço epidural – o espaço em volta (epi) das resistentes membranas (dura) que protegem a espinal medula. Uma epidural comum vai paralisar ou bloquear tanto os nervos sensoriais como motores, à sua saída da espinal medula, proporcionando um alívio muito eficaz da dor de parto, tornando, no entanto, a receptora incapaz de mexer a parte inferior do corpo. Nos últimos cinco a dez anos, as epidurais têm sido desenvolvidas com mais baixas concentrações de medicamentos anestésicos locais, e com combinações de anestésicos locais e opiáceos analgésicos (drogas semelhantes à morfina e à meperidina) para reduzir o bloqueio motor. Produzem assim a chamada walking epidural. A analgesia raquidiana tem sido também cada vez mais usada no trabalho de parto para reduzir o bloqueio motor. Esta implica a injecção de medicamentos directamente no espaço raquidiano, atravessando as membranas, e produz apenas uma analgesia de curto prazo. Para prolongar o efeito de alívio da dor no trabalho de parto, as epidurais estão agora a ser co-administradas com a analgesia raquidiana, como uma epidural raquidiana combinada (ERC).

Dentro do que está disponível, as analgesias epidurais e raquidianas oferecem às mulheres em trabalho de parto a forma mais eficaz de alívio da dor, e as mulheres que usaram estes analgésicos classificam a sua satisfação em relação ao alívio da dor como muito boa. Seja como for, a satisfação em relação ao alívio da dor não tem paralelo absoluto com a satisfação face ao nascimento,5 e as epidurais estão associadas a falhas importantes no processo do nascimento. Estas falhas podem interferir com o prazer fundamental e satisfação da mulher face à sua experiência de parto, e podem ainda comprometer a segurança do nascimento tanto para a mãe, como para o bebé.

As epidurais e as hormonas do trabalho de parto
As epidurais interferem de forma significativa com algumas das mais importantes hormonas do trabalho de parto e nascimento, o que pode explicar o seu efeito negativo nas diversas fases do trabalho de parto. Como refere a Organização Mundial de Saúde, “a analgesia epidural é um dos exemplos mais óbvios da medicalização do parto normal, transformando um acontecimento fisiológico num procedimento médico”7

Por exemplo, a oxitocina, conhecida como a hormona do amor, é também uma substância uterotónica natural, que provoca contracções no útero da mulher em trabalho de parto. As epidurais provocam a descida da libertação de oxitocina por parte da mãe ou a paragem da sua normal subida durante o trabalho de parto.9 O efeito da analgesia raquidiana na libertação da oxitocina, durante o trabalho de parto, é ainda mais notório.10 As epidurais também apagam o pico de oxitocina materna que ocorre no momento do nascimento, o mais alto de toda a vida de uma mãe, e que desencadeia as poderosas contracções finais do trabalho de parto e ajuda a mãe e o bebé a apaixonarem-se à primeira vista. Outra importante hormona uterotónica, a prostaglandina F2 alfa, também diminui numa mulher que usa epidural.12

A beta-endorfina é a hormona do stress que aumenta no trabalho de parto normal para ajudar a parturiente a ultrapassar a dor. A beta-endorfina está também associada ao estado de consciência alterado que é normal no trabalho de parto. Passar-se “para outro planeta”, como algumas descrevem, ajuda a futura mãe a actuar instintivamente em função do seu corpo e do seu bebé, usando, com frequência, movimentos e sons. As epidurais reduzem a libertação de beta-endorfina por parte da mulher em trabalho de parto.1314Provavelmente, o uso generalizado de epidurais reflecte a nossa dificuldade em apoiar as mulheres neste estado alterado, e a nossa preferência cultural por parturientes caladas e submissas.

A adrenalina e a noradrenalina (epinefrina e norepinefrina, conjuntamente conhecidas como catecolaminas, ou CAs) são também libertadas em condições de stress, e os seus níveis aumentam naturalmente no decurso de um trabalho de parto não medicalizado.15 No final de um trabalho de parto tranquilo, uma onda natural destas hormonas dá à mãe a energia para empurrar cá para fora o seu bebé e deixa-a num estado de excitação e alerta máximo no primeiro encontro com o seu bebé. Esta onda é conhecida como o reflexo da expulsão fetal.16

No entanto, níveis muito elevados de CA inibem o trabalho de parto, o que pode acontecer quando a parturiente sente fome, frio, medo ou insegurança.17 Esta resposta faz sentido em termos evolutivos: Se a mãe pressente perigo, as suas hormonas vão atrasar ou parar o trabalho de parto, dando-lhe tempo para fugir em busca de um lugar mais seguro para parir.

As epidurais reduzem a libertação de CAs na mulher em trabalho de parto, o que pode ser útil, se elevados níveis destas hormonas estiverem a inibir o trabalho de parto. Contudo, uma redução da onda final de CA, num parto sob o efeito da epidural, poderá contribuir para a dificuldade que as mulheres podem experimentar para expulsarem os seus bebés, com o aumento do risco de um parto instrumentalizado (fórceps e ventosa) que está associado ao uso de uma epidural (ver abaixo).

Efeitos nas diversas fases do trabalho de parto

As epidurais atrasam o trabalho de parto, provavelmente pelos efeitos secundários sobre a libertação de oxitocina, embora também haja evidências de pesquisas em animais, segundo as quais os anestésicos locais usados nas epidurais podem inibir as contracções, ao afectarem directamente o músculo uterino.18 Em média, a primeira fase do trabalho de parto prolonga-se por mais 26 minutos nas mulheres que usam epidural; e a segunda fase, período expulsivo, é 15 minutos mais prolongada.19 A quebra no pico final de oxitocina contribui também provavelmente para o risco dobrado de um parto instrumentalizado, por fórceps ou ventosa, para as mulheres que usam epidural,20 ainda que outros mecanismos o possam também justificar.

Por exemplo, na mulher em trabalho de parto, uma epidural também entorpece os músculos do soalho pélvico, que são importantes para guiar a cabeça do bebé para uma boa posição de nascimento. Com uma epidural em acção, é quatro vezes mais provável que o bebé se apresente persistentemente posterior (POP*, ou de face para cima) nas fases finais do trabalho de parto (13 por cento comparando com 3 por cento em mulheres sem epidural, de acordo com um estudo).21 A posição POP diminui a probabilidade de um parto vaginal espontâneo (PVE). Num estudo, só 26 por cento de mães pela primeira vez (e 57 por cento das mães com várias experiências de parto) passaram pela experiência de um PVE, tendo bebés POP. As restantes mães tiveram um parto instrumentalizado (fórceps ou ventosa) ou uma cesariana.22

Os anestesistas contavam que as epidurais de baixa dosagem ou as ERC pudessem reduzir as probabilidades de um parto instrumentalizado, mas as melhorias parecem modestas. Num estudo, the Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET), 37 por cento das mulheres com uma epidural convencional passaram por partos instrumentalizados, comparativamente com 29 por cento das mulheres sujeitas a uma ERC.23

Para o bebé, um parto instrumentalizado pode aumentar os riscos de curto prazo de contusões, ferimentos faciais, deslocamento dos ossos cranianos, e cefaloematoma (coágulo de sangue sob o couro cabeludo).24 O risco de hemorragia intracraniana (sangramento dentro do crânio) aparece aumentado num estudo para mais do quádruplo em bebés nascidos por meio de fórceps, por comparação com os de nascimento espontâneo,25 embora dois estudos tivessem mostrado não haver diferenças de desenvolvimento detectáveis nos bebés nascidos com fórceps, aos cinco anos de idade.2627 Outro estudo mostrou que, quando as mulheres com uma epidural têm um parto com fórceps, a força exercida pelo médico para fazer nascer o bebé é quase duas vezes superior à força usada quando uma epidural não está em actuação.28

As epidurais fazem aumentar ainda a necessidade de pitocina** para acelerar o trabalho de parto, provavelmente devido ao efeito adverso sobre a libertação de oxitocina natural, na parturiente. As mulheres em trabalho de parto sob o efeito de uma epidural têm quase três vezes mais probabilidades de serem sujeitas à administração de pitocina.29 A combinação de epidurais e pitocina – podendo cada uma delas causar alterações no ritmo cardíaco fetal (RCF) reveladoras de sofrimento fetal – aumenta de forma notória o risco de parto operativo (parto por fórceps, ventosa ou cesariana). Num levantamento australiano, cerca de metade das mães de primeira vez às quais foi ministrada uma epidural e pitocina ao mesmo tempo tiveram um parto operativo.30

O impacto das epidurais no risco de cesariana é controverso. Diversas publicações recentes sugerem não haver um aumento de risco associado31e um aumento de 50 por cento.32 O risco é provavelmente mais significativo para o primeiro filho de mulheres que levam epidural.33

Saliente-se que os estudos usados para chegar a estas conclusões correspondem quase todos a amostragens aleatórias controladas, nas quais as mulheres que concordam em participar são aleatoriamente submetidas a alívio da dor epidural ou não epidural. O alívio não epidural da dor envolve normalmente a administração de opiáceos como a meperidina (aka petidina). Muitos destes estudos falham por elevados índices de interferências: “mulheres que se submeteram a formas não epidurais de alívio da dor, mas que foram sujeitas recentemente a epidurais, e vice versa.” De referir ainda que não há verdadeiros grupos de controlo, “ isto é, mulheres que não se submetem a qualquer forma de alívio da dor”. Estes estudos não podem dizer-nos nada sobre o impacto das epidurais comparado com o parto sem medicamentos analgésicos.

* N.T.: Persistentemente occipital posterior

** N.T.: oxitocina sintética, ministrada com o objectivo de estimular contracções uterinas.
Técnicas da epidural e efeitos secundários

Os medicamentos usados nas epidurais são suficientemente fortes para entorpecer e, muitas vezes, paralisar a mãe da cintura para baixo, de forma que não surpreende que os mesmos possam acarretar efeitos secundários significativos quer para a mãe, quer para o bebé. Estes efeitos secundários vão desde mínimos até ao risco de vida, dependendo, em grande medida, do tipo de medicamentos usados.

Muitos dos efeitos secundários a seguir mencionados não são ultrapassados com epidurais de baixas dosagens ou walking epidurals, porque as mulheres submetidas a estas técnicas podem continuar a receber uma dose total substancial de anestésicos locais, em especial quando são usadas infusões contínuas e/ou doses medicamentosas a pedido da paciente (altas doses individuais).34 A adição de medicamentos opiáceos em epidurais ou EEC’s pode trazer riscos acrescidos para a mãe, como prurido (comichão) e depressão respiratória (ver abaixo).

Efeitos secundários na mãe

O efeito secundário mais comum das epidurais é uma quebra na tensão arterial. Este efeito é quase universal e é normalmente colmatado pela administração de fluidos IV antes de ser dada a epidural. Ainda assim, ocorrem episódios de uma significativa quebra de tensão arterial (hipotensão) em cerca de metade das mulheres em trabalho de parto sob o efeito de uma epidural,3536 em especial nos minutos que se seguem à administração da dose medicamentosa. A hipotensão pode causar complicações que podem ir da sensação de desmaio até à paragem cardíaca37 e podem ainda afectar o fornecimento de sangue ao bebé (ver abaixo). A hipotensão pode ser tratada por meio da administração de mais fluidos IV e, se grave, com injecções de epinefrina (adrenalina).

Outro efeito secundário da epidural que é comum inclui a incapacidade de excretar a urina (necessitando algaliamento) em cerca de dois terços das mulheres;38 comichão na pele (prurido) em dois terços das mulheres com administração de medicamentos opiáceos por via epidural;39 ,40 calafrios em cerca de uma mulher em cada três;41 sedação em cerca de uma em cada cinco mulheres;42  e náuseas e vómitos numa mulher em cada vinte.43

As epidurais podem ainda provocar uma subida da temperatura na mulher em trabalho de parto. Febre acima dos 38ºC em trabalho de parto é cinco vezes mais provável em mulheres submetidas a uma epidural;44 esta subida de temperatura é mais comum em mulheres que têm o seu primeiro bebé, e mais alta com epidurais mais prolongadas.45 Por exemplo, num estudo, 7 por cento das mães de primeira vez, com epidural durante o trabalho de parto,  estavam febris ao fim de seis horas, aumentando para 36 por cento ao fim de 18 horas.46A febre materna pode ter um efeito significativo no bebé (ver abaixo).

Os medicamentos opiáceos, especialmente os administrados por via espinal, podem causar dificuldades respiratórias imprevistas na mãe, que podem manifestar-se horas depois do nascimento e podem chegar à paragem respiratória. Um autor comenta: “A depressão respiratória continua a ser uma das mais temíveis e imprevisíveis complicações dos opiáceos ministrados por via intratecal

[espinal].”47

Muitos estudos de observação constataram uma relação entre a epidural e a perda de sangue depois do nascimento (hemorragia pós-parto).48-53 Por exemplo, um estudo alargado no Reino Unido descobriu que as mulheres têm o dobro das probabilidades de sofrerem uma hemorragia pós-parto quando sujeitas a uma epidural durante o trabalho de parto.54 Esta estatística pode estar relacionada com o aumento de partos instrumentalizados e o trauma perineal (causando perda de sangue), ou pode reflectir algumas das disfunções hormonais atrás referidas.

Uma epidural proporciona um alívio inadequado da dor em 10 a 15 por cento das mulheres,55 e o catéter epidural precisa de ser reinserido em cerca de 5 por cento.56 Em cerca de 1 por cento das mulheres, a agulha da epidural perfura a dura (perfuração dural), o que causa normalmente uma forte dor de cabeça que pode prolongar-se por seis semanas, mas pode normalmente ser tratada por meio de uma injecção no espaço epidural.5758

Efeitos secundários mais graves são raros. Se os medicamentos da epidural forem inadvertidamente injectados na corrente sanguínea, os anestésicos locais podem causar efeitos tóxicos como um discurso desconexo, sonolência, e, em altas doses, convulsões. Este erro ocorre cerca de uma vez em 2,800 punções epidurais.59 Em todo o caso, reacções que impliquem risco de vida ocorrem numa mulher em 4,000.6063 A morte associada a uma epidural obstétrica é muito rara,64 mas pode ser causada por paragem cárdio-respiratória, ou por um abcesso epidural que se venha a desenvolver dias ou semanas depois.

Complicações tardias incluem fraqueza e entorpecimento em 4 a 18 mulheres em 10,000. A maior parte destas complicações resolvem-se espontaneamente dentro de três meses.65-69 Problemas de longo prazo ou permanentes podem advir de danos num nervo durante a aplicação da epidural; de um abcesso ou hematoma (coágulo de sangue) que pode comprimir a espinal medula; ou de reacções tóxicas na cobertura da espinal medula, que podem conduzir à paraplegia.70

Efeitos secundários no bebé

Alguns dos mais significativos e bem documentados efeitos secundários para o bebé por nascer (feto) e para o recém-nascido advêm dos efeitos sobre a mãe. Estes incluem, como mencionado acima, efeitos sobre a sua orquestração hormonal, tensão arterial, e regulação de temperatura. Para além do mais, os níveis de substâncias medicamentosas no feto e recém-nascido podem apresentar-se ainda mais elevados do que na mãe,71 o que pode causar efeitos tóxicos directos. Por exemplo, as epidurais podem causar alterações no ritmo cardíaco fetal (RCF) que indiciam défice no fornecimento de sangue e oxigénio ao feto. Habitualmente verifica-se este efeito logo a seguir à administração de uma epidural (normalmente ao longo dos primeiros 30 minutos), pode prolongar-se por 20 minutos, e ocorre especialmente logo após o uso de medicamentos opiáceos, ministrados por via epidural ou espinal. A maior parte destas alterações no RCF resolvem-se por si só, espontaneamente, com mudança de posição. Mais raramente, estas podem exigir medicação.72 Alterações mais graves, e o sofrimento fetal que estas possam reflectir, podem exigir uma cesariana de urgência.

Destaca-se ainda o facto de o uso de medicamentos opiáceos em analgesia de parto poder causar alterações no RCF. Este processo dificulta a avaliação dos verdadeiros efeitos das epidurais no RCF, porque, em quase todas as amostragens aleatórias, as epidurais são comparadas com a meperidina ou outros medicamentos opiáceos. Um investigador destaca o facto de a posição supina (deitada de costas) poder contribuir de forma significativa para a hipotensão e alterações no RCF, quando uma epidural está em acção.73 Outro descobriu que a posição supina (mais a epidural) estava associada a um decréscimo no fornecimento de oxigénio ao cérebro do bebé (oxigenação cerebral do feto).74

O bebé pode ainda ser afectado pela subida da temperatura da mãe, provocada por uma epidural. Num estudo alargado em mães de primeira vez, os bebés nascidos de mães febris, 97 por cento das quais tinham recebido epidurais, comparados com bebés nascidos de mães não febris, tinham maiores probabilidades de se apresentar em condição de debilidade (com baixo índice de Apgar); de ter fraca vocalização; de necessitar de reanimação (11.5 por cento contra 3 por cento); ou de necessitar de internamento enquanto recém-nascido.75 Um investigador registou um aumento dez vezes superior de ocorrência de encefalopatia do recém-nascido (sinais de dano cerebral) em bebés nascidos de mães febris.76

A febre materna em trabalhos de parto pode ainda ser causa directa de problemas no recém-nascido. Uma vez que a febre pode ser sinal de infecção envolvendo o útero, os bebés nascidos de mães febris são quase sempre sujeitos a exames para detecção de infecção (sepsis). Estes exames implicam a separação prolongada da mãe, a prestação de cuidados especiais, testes invasivos, e, muito provavelmente, a administração de antibióticos enquanto os resultados dos testes não estão disponíveis. Num estudo com mães de primeira vez, 34 por cento dos bebés de epidural foram sujeitos a exames para detecção de sepsis, comparados com 9.8 por cento de bebés sem epidural.77

Medicamentos e toxicidade

Qualquer medicamento que a mãe receba durante o trabalho de parto vai passar, através da placenta, para o seu bebé, que está muito mais vulnerável a efeitos tóxicos. Os efeitos máximos ocorrerão provavelmente no nascimento e nas horas imediatamente a seguir, altura em que os níveis de medicação são mais elevados.

Há alguns estudos sobre a condição dos bebés de epidural por ocasião do nascimento, e quase todos eles comparam bebés nascidos depois de epidurais, com bebés nascidos depois de expostos aos efeitos de medicamentos opiáceos, conhecidos por causarem sonolência e dificuldades respiratórias. Estes estudos revelam pouca diferença entre bebés de epidural e bebés de analgesia não epidural (normalmente expostos a opiáceos), em termos de índice de Apgar e pH do cordão umbilical, reflectindo estes factores a condição de saúde do bebé ao nascer.78 No entanto, um estudo com uma larga amostra de população na Suécia revelou que o uso de uma epidural estava associado, de forma significativa, com um baixo índice de Apgar ao nascer.79

Há ainda conhecimento de intoxicação medicamentosa de recém-nascidos devido a medicamentos epidurais, em especial opiáceos administrados por via epidural.80 A toxicidade por opiáceos no recém-nascido parece mais provável em regimes de elevadas dosagens, incluindo aqueles em que a mãe pode receber doses extra a pedido, contudo, há diferenças notáveis de sensibilidade de recém-nascido para recém-nascido.81

É importante salientar que a capacidade de um recém-nascido para processar e excretar medicamentos é muito inferior à de um adulto. Por exemplo, a semi-vida (tempo necessário para reduzir a metade os níveis de um medicamento no sangue) para o anestésico local bupivacaína (Marcaína) é de 8.1 horas, no recém-nascido, comparadas com as 2.7 horas na mãe.82 Para além disto, os níveis de um medicamento no sangue podem não reflectir de forma muito precisa os níveis tóxicos absorvidos, uma vez que os medicamentos podem passar da corrente sanguínea e armazenar-se nos tecidos do recém-nascido, como o cérebro e fígado,83 pontos a partir dos quais aqueles são libertados muito mais lentamente.84

Um estudo recente também revelou uma maior incidência de icterícia em bebés expostos a epidural. Este resultado pode estar relacionado com o aumento de partos instrumentalizados ou com o aumento do uso de pitocina.85

Efeitos neurocomportamentais

São controversos os efeitos dos medicamentos epidurais no comportamento neurológico do recém-nascido (comportamento que reflecte o estado do cérebro). Estudos mais antigos, comparando bebés expostos a epidurais com bebés cujas mães não receberam qualquer medicamento, revelaram efeitos significativos a nível neurocomportamental, enquanto descobertas mais recentes com base em amostragens aleatórias controladas (que, como é referido, comparam recém-nascidos expostos a epidurais e opiáceos) não revelaram diferenças. Contudo, estes estudos mais antigos também usaram o Índice de Avaliação de Comportamento Neonatal de Brazelton (IACN, criado por pediatras), mais polivalente e difícil de  aplicar, enquanto testes mais recentes usaram procedimentos menos complexos, em particular o Índice de Capacidade Neurológica e Adaptativa (ICNA, criado por anestesistas), que resume todos os dados a um único número e que foi criticado como insensível e falível.86-88

Por exemplo, todos os três estudos comparando bebés expostos a epidural com bebés não medicados, e usando o IACN, encontraram diferenças significativas entre os grupos:89
Ann Murray et al. compararam 15 bebés não medicados com 40 bebés de epidural e descobriram que os bebés expostos a epidural continuavam com um baixo índice IACN aos cinco dias, com especial dificuldade em controlar o seu estado. Vinte bebés cujas mães  tinham recebido tanto oxitocina como epidural apresentavam índices IACN ainda mais baixos, o que pode ser explicado pela maior incidência de icterícia. Num mês, as mães de epidural consideraram  que os seus bebés “manifestavam um comportamento menos adaptável, mais intenso e mais entediado. Estas diferenças não encontraram explicação em partos mais difíceis e nas subsequentes separações entre mães e bebés associadas às epidurais.90

Carol Sepkoski et al. compararam 20 bebés de epidural com 20 bebés não medicados, e descobriram um estado de alerta mais limitado e uma menor capacidade de orientação ao longo do primeiro mês de vida. As mães de epidural passaram menos tempo com os seus bebés no hospital, de forma directamente proporcional à dose total de bupivacaína administrada.91 Deborah Rosenblatt et al. submeteram bebés a testes ao longo de seis semanas, usando o IACN, e constataram uma depressão máxima no primeiro dia. Apesar de se ter verificado alguma recuperação, aos três dias os bebés de epidural continuavam a chorar mais facilmente e com mais frequência. Alguns aspectos deste problema (“controlo de estado”) mantiveram-se ao longo das seis semanas..92
Apesar destes estudos mais antigos terem por base o uso de epidurais convencionais, a dose total de bupivacaína administrada às mães (neste estudo, doses médias de 61.6mg,93 112.7 mg,94 e 119.8 mg,95 respectivamente) era perfeitamente comparável aos estudos mais recentes compreendendo baixas dosagens (por exemplo, 67.5 mg,96 91.1 mg,97 e 101.1 mg98).

Estes estudos neurocompotamentais chamam a atenção para o possível impacto das epidurais nos recém-nascidos e na relação mãe/criança. Nas suas conclusões, os investigadores manifestam preocupação com “a importância dos primeiros confrontos com um bebé desorganizado, no modelar das expectativas maternas e de estilos interactivos.”99

Estudos em Animais

Estudos em animais sugerem que o desequilíbrio hormonal materno causado pelas epidurais, conforme atrás descrito, pode contribuir também para algumas dificuldades materno-infantis. Investigadores que administraram epidurais a ovelhas em trabalho de parto descobriram que as ovelhas submetidas a esta forma de analgesia tinham dificuldade em estabelecer ligação com as suas crias, sobretudo no caso das que pariam pela primeira vez, com uma epidural administrada logo no início do trabalho de parto.100

Não há estudos de longo prazo sobre os efeitos da analgesia epidural na descendência humana que a ela se sujeitou. No entanto, estudos em alguns animais nossos parentes próximos são motivo para preocupação. M. S. Golub et al. administraram bupavacaína por via epidural a macacas-rhesus, grávidas de termo, e acompanharam o desenvolvimento das suas crias até aos 12 meses de idade (o equivalente aos quatro anos em humanos). Os investigadores descobriram que os marcos de desenvolvimento nestes macacos se apresentavam alterados: entre as seis e as oito semanas mostravam-se atrasados no início da manipulação, e aos dez meses o aumento de “comportamentos de perturbação motora”, que são normais, apresentava-se prolongado no tempo.101 O autor conclui: “Estes efeitos podem ter ficado a dever-se a incidências sobre processos num cérebro ainda vulnerável, durante um período mais sensível; a interferência com a programação do desenvolvimento do cérebro por agentes exógenos [externos]; ou a perturbações em experiências precoces.”102

Amamentação

Como acontece na esfera neurocomportamental, os efeitos na amamentação carecem de estudos, e recentes amostragens aleatórias controladas, comparando a exposição à epidural e a medicamentos opiáceos, revelam-se muito falíveis, uma vez que os opiáceos têm um efeito negativo sobejamente reconhecido nas primeiras reacções à amamentação e no êxito da mesma.103-107

As epidurais podem afectar a experiência e o êxito da amamentação por meio de diversos mecanismos. Primeiro, o bebé exposto à epidural pode apresentar anomalias neurocomportamentais causadas pela exposição ao medicamento, que provavelmente atingirá o seu ponto máximo nas horas que se seguem ao nascimento, um momento fundamental para o início da amamentação. Uma pesquisa recente descobriu (de forma muito óbvia) que quanto melhor é o desempenho neurocomportamental do recém-nascido, melhor é também o seu desempenho na amamentação.108

Num outro estudo, a aptidão do bebé para mamar, medida de acordo com oInstrumento de Avaliação da Amamentação na Criança (IAAC), era mais alta entre bebés não medicados e mais baixa em bebés expostos à epidural ou a opiáceos IV[1], e ainda mais baixa em bebés expostos às duas formas de analgesia. Crianças com os mais baixos desempenhos eram desmamadas mais cedo, embora, em todo o caso, um número semelhante em todos os grupos fosse amamentado às seis semanas.109 Num outro trabalho de investigação, bebés expostos a analgesias epidurais e raquidianas apresentavam maiores probabilidades de perder peso no hospital, o que pode ser revelador de uma baixa eficiência a mamar.110 Outro trabalho de investigação sugeriu que o comportamento do recém-nascido face à amamentação e os níveis alcançados com o IAAC podem revelar-se normais quando é usada uma epidural de dose ultra baixa, embora, também neste estudo, os bebés com mais elevados níveis de medicação apresentassem níveis de desempenho neurocomportamental (IAAC) mais baixos, às duas horas de vida.111

Em segundo lugar, as epidurais podem afectar a mãe recente, tornando a amamentação mais difícil. Isto é mais provável se ela passou por um trabalho de parto prolongado, por um parto instrumentalizado, ou pela separação do seu bebé – situações mais prováveis na sequência de uma epidural. O desequilíbrio hormonal pode também ter a sua relevância, sendo a oxitocina a hormona mais importante da amamentação.

Um estudo descobriu que os bebés nascidos depois de epidurais têm menos probabilidades de serem amamentados em exclusivo aquando da alta hospitalar; este era um risco de maior relevância para as mãe com epidural cujos bebés não foram postos a mamar durante a primeira hora após o nascimento.112 Um estudo finlandês indica que 67 por cento das mulheres que tiveram o seu trabalho de parto sob o efeito de uma epidural referiram o aleitamento artificial exclusivo ou como suplemento nas primeiras 12 semanas, comparadas com 29 por cento das mães sem epidural; as mães com epidural também referem com maior probabilidade “não terem leite suficiente”113

Dois grupos de investigadores suecos debruçaram-se sobre o subtil mas complexo comportamento de recém-nascidos não medicados, face à amamentação e pré-amamentação. Um grupo registou que, quando colocado pele-com-pele no peito da mãe, um recém-nascido é capaz de rastejar, encontrar o mamilo e fazer a pega.114 Recém-nascidos afectados por medicamentos opiáceos durante o parto, ou separados das mães por um momento, depois do nascimento, perdem grande parte desta aptidão. O outro grupo sueco descobriu que os recém-nascidos expostos a analgesia de parto (sobretudo opiáceos, mas também algumas epidurais) se apresentavam também desorganizados no seu comportamento pré-amamentação: “esfregavam e lambiam o mamilo e chuchavam na mão”, comparados com recém-nascidos não medicados.115

Satisfação com o parto

Os prestadores de cuidados obstétricos assumiram que o controlo da dor é a primeira preocupação da mulher em trabalho de parto e que o efectivo alívio da dor assegurará uma experiência de parto positiva. Na verdade, há evidências do contrário. Diversos estudos demonstraram que as mulheres com trabalhos de parto não medicalizados  são as que manifestam maior satisfação face à sua experiência de parto no momento do nascimento,116 às seis semanas,117 e um ano depois.118 No Reino Unido, em resultado de um levantamento feito entre 1,000 mulheres, aquelas que usaram epidurais referiram os níveis mais elevados de alívio da dor, mas os mais baixos níveis de satisfação com o parto, provavelmente devido aos elevados índices de intervenção.

Por fim, é de destacar o facto de as preferências dos prestadores de cuidados de saúde poderem ditar em larga medida o uso de epidurais e de outros procedimentos médicos nas parturientes. Um estudo revelou que as mulheres seguidas por médicos de família, com baixas médias de uso de epidurais, tinham menores probabilidades de vir a ser monitorizadas, de vir a receber pitocina, de sofrerem cesariana e de terem os seus bebés internados numa unidade de cuidados especiais.119

Conclusão

As epidurais apresentam possíveis benefícios mas também riscos significativos tanto para a mãe em trabalho de parto, como para o seu bebé. Estes riscos estão bem documentados na literatura médica, mas podem não ser revelados à parturiente. As mulheres que desejem evitar o uso de epidurais são aconselhadas a escolher prestadores de cuidados e modelos de assistência que promovam, apoiem e compreendam os princípios e a prática do parto natural e respeitado.

[1] N.T.:  Opiáceos ministrados por via intravenosa.
Referências:

1. G. R. Hamilton and T. F. Baskett, “In the Arms of Morpheus: The Development of Morphine for Postoperative Pain Relief,” Can J Anaesth 47, no. 4 (2000): 367–74.
2. E. Declercq et al., Listening to Mothers: Report of the First U.S. National Survey of Women’s Childbearing Experiences (New York: Maternity Center Association, October 2002): pg 1
3. Canadian Institute for Health Information, Giving Birth in Canada (Ontario: CIHA, 2004): pg 7
4. National Health Service, NHS Maternity Statistics, England: 2002–03 (Crown Copyright, 2004): pg 6
5. E. D. Hodnett, “Pain and Women’s Satisfaction with the Experience of Childbirth: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S160–S172.
6. S. J. Buckley, “Ecstatic Birth: Nature’s Hormonal Blueprint for Labor,”Mothering no. 111 (March–April 2002):www.mothering.com/articles/pregnancy_birth/birth_preparation/ecstatic.html
7. World Health Organization, Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group (Geneva: World Health Organization, 1996): 16.
8. V. A. Rahm et al., “Plasma Oxytocin Levels in Women During Labor With or Without Epidural Analgesia: A Prospective Study,” Acta Obstet Gynecol Scand80, no. 11 (2002): 1033–1039.
9. R. M. Stocche et al., “Effects of Intrathecal Sufentanil on Plasma Oxytocin and Cortisol Concentrations in Women During the First Stage of Labor,” Reg Anesth Pain Med 26, no. 6 (2001): 545–550.
10. Ibid.
11. C. F. Goodfellow et al., “Oxytocin Deficiency at Delivery with Epidural Analgesia,” Br J Obstet Gynaecol 90, no. 3 (1983): 214–219.
12. O. Behrens et al., “Effects of Lumbar Epidural Analgesia on Prostaglandin F2 Alpha Release and Oxytocin Secretion During Labor,” Prostaglandins 45, no. 3 (1993): 285–296.
13. R. Jouppila et al., “Maternal and Umbilical Venous Plasma Immunoreactive Beta-Endorphin Levels During Labor With and Without Epidural Analgesia,” Am J Obstet Gynecol 147, no. 7 (1983): 799–802.
14. T. J. Scull et al., “Epidural Analgesia in Early Labour Blocks the Stress Response but Uterine Contractions Remain Unchanged,” Can J Anaesth 45, no. 7 (1998): 626–630.
15. A. Costa et al., “Adrenocorticotropic Hormone and Catecholamines in Maternal, Umbilical and Neonatal Plasma in Relation to Vaginal Delivery,” J Endocrinol Invest 11, no. 10 (1988): 703–709.
16. M. Odent, “The Fetus Ejection Reflex,” in The Nature of Birth and Breastfeeding (Sydney: Ace Graphics, 1992): 29–43.
17. R. P. Lederman et al., “Anxiety and Epinephrine in Multiparous Women in Labor: Relationship to Duration of Labor and Fetal Heart Rate Pattern,” Am J Obstet Gynecol 153, no. 8 (1985): 870–877.
18. G. Arici et al., “The Effects of Bupivacaine, Ropivacaine and Mepivacaine on the Contractility of Rat Myometrium,” Int J Obstet Anesth 13, no. 2 (2004): 95–98.
19. B. L. Leighton and S. H. Halpern, “The Effects of Epidural Analgesia on Labor, Maternal, and Neonatal Outcomes: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S69–S77.
20. Ibid.
21. E. Lieberman et al., “Changes in Fetal Position During Labor and their Association with Epidural Analgesia,” Obstet Gynecol 105, no. 5 (2005): 974–982.
22. S. E. Ponkey et al., “Persistent Fetal Occiput Posterior Position: Obstetric Outcomes,” Obstet Gynecol 101, no. 5, pt. 1 (2003): 915–920.
23. COMET Study Group UK, “Effect of Low-Dose Mobile versus Traditional Epidural Techniques on Mode of Delivery: A Randomised Controlled Trial,” Lancet358, no. 9275 (2001): 19–23.
24. J. H. Johnson et al., “Immediate Maternal and Neonatal Effects of Forceps and Vacuum-Assisted Deliveries,” Obstet Gynecol 103, no. 3 (2004): 513–518.
25. B. S. Jhawar et al., “Risk Factors for Intracranial Hemorrhage Among Full-Term Infants: A Case-Control Study,” Neurosurgery 52, no. 3 (2003): 581–590 (discussion, 588–590).
26. W. G. McBride et al., “Method of Delivery and Developmental Outcome at Five Years of Age,” Med J Aust 1, no. 8 (1979): 301–304.
27. B. D. Wesley et al., “The Effect of Forceps Delivery on Cognitive Development,” Am J Obstet Gynecol 169, no. 5 (1993): 1091–1095.
28. S. H. Poggi et al., “Effect of Epidural Anaesthesia on Clinician-Applied Force During Vaginal Delivery,” Am J Obstet Gynecol 191, no. 3 (2004): 903–906.
29. See Note 19.
30. C. L. Roberts et al., “Rates for Obstetric Intervention Among Private and Public Patients in Australia: Population Based Descriptive Study,” Br Med J 321, no. 7254 (2000): 137–141.
31. Ver nota 19.
32. E. Lieberman and C. O’Donoghue, “Unintended Effects of Epidural Analgesia During Labor: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S31–S68.
33. J. A. Thorp et al., “The Effect of Continuous Epidural Analgesia on Cesarean Section for Dystocia in Nulliparous Women,” Am J Obstet Gynecol 161, no. 3 (1989): 670–675.
34. Ver nota 23.
35. L. M. Goetzl, “Obstetric Analgesia and Anesthesia,” ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists no. 36, Obstet Gynecol 100, no. 1 (July 2002): 177–191.
36. L. J. Mayberry et al., “Epidural Analgesia Side Effects, Co-Interventions, and Care of Women During Childbirth: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol186, Supplement 5: Nature (2002): S81–S93.
37. D. B. Scott and B. M. Hibbard, “Serious Non-Fatal Complications Associated with Extradural Block in Obstetric Practice,” Br J Anaesth 64, no. 5 (1990): 537–541.
38. Ver nota 36.
39. Ver nota 35.
40. Ver nota 36.
41. D. Buggy and J. Gardiner, “The Space Blanket and Shivering During Extradural Analgesia in Labour,” Acta Anaesthesiol Scand 39, no. 4 (1995): 551–553.
42. Ver nota 36.
43. Ibid.
44. Ver nota 19.
45. Ver nota 32.
46. E. Lieberman et al., “Epidural Analgesia, Intrapartum Fever, and Neonatal Sepsis Evaluation,” Pediatrics 99, no. 3 (1997): 415–419.
47. P. DeBalli and T. W. Breen, “Intrathecal Opioids for Combined Spinal-Epidural Analgesia During Labour,” CNS Drugs 17, no. 12 (2003): 889–904 (892–893).
48. N. S. Saunders et al., “Neonatal and Maternal Morbidity in Relation to the Length of the Second Stage of Labour,” Br J Obstet Gynaecol 99, no. 5 (1992): 381–385.

  1. L. St. George

and A. J. Crandon, “Immediate Postpartum Complications,” Aust NZ J Obstet Gynaecol 30, no. 1 (1990): 52–56.
50. E. F. Magann et al., “Postpartum Hemorrhage after Vaginal Birth: An Analysis of Risk Factors,” South Med J 98, no. 4 (2005): 419–422.
51. T. M. Eggebo and L. K. Gjessing, [“Hemorrhage After Vaginal Delivery”],Tidsskr Nor Laegeforen 120, no. 24 (2000): 2860–2863
52. B. Ploeckinger et al., “Epidural Anaesthesia in Labour: Influence on Surgical Delivery Rates, Intrapartum Fever and Blood Loss,” Gynecol Obstet Invest 39, no. 1 (1995): 24–27.
53. L. Gilbert et al., “Postpartum Haemorrhage: A Continuing Problem,” Br J Obstet Gynaecol 94, no. 1 (1987): 67–71.
54. Ver nota 48.
55. Ver nota 35.
56. M. J. Paech et al., “Complications of Obstetric Epidural Analgesia and Anaesthesia: A Prospective Analysis of 10,995 Cases,” Int J Obstet Anesth 7, no. 1 (1998): 5–11.
57. P. C. Stride and G. M. Cooper, “Dural Taps Revisited: A 20-Year Survey from Birmingham Maternity Hospital,” Anaesthesia 48, no. 3 (1993): 247–255.
58. S. N. Costigan and J. S. Sprigge, “Dural Puncture: The Patients’ Perspective. A Patient Survey of Cases at a DGH Maternity Unit 1983–1993,” Acta Anaesthesiol Scand 40, no. 6 (1996): 710–714.
59. Ver nota 56.
60. Ver nota 37.
61. Ver nota 56.
62. D. B. Scott and M. E. Tunstall, “Serious Complications Associated with Epidural/Spinal Blockade in Obstetrics: A Two-Year Prospective Study,” Int J Obstet Anesth 4, no. 3 (1995): 133–139.
63. J. S. Crawford, “Some Maternal Complications of Epidural Analgesia for Labour,” Anaesthesia 40, no. 12 (1985): 1219–1225.
64. F. Reynolds, “Epidural Analgesia in Obstetrics,” Br Med J 299, no. 6702 (1989): 751–752.
65. Ver nota 37.
66. Ver nota 62.
67. Ver nota 63.
68. Ver nota 64.
69. MIDIRS and The NHS Centre for Reviews and Dissemination, “Epidural Pain Relief During Labour,” in Informed Choice for Professionals (Bristol: MIDIRS, 1999): pg 5
70. Ver nota 37.
71. R. Fernando et al., “Neonatal Welfare and Placental Transfer of Fentanyl and Bupivacaine During Ambulatory Combined Spinal Epidural Analgesia for Labour,”Anaesthesia 52, no. 6 (1997): 517–524.
72. J. Littleford, “Effects on the Fetus and Newborn of Maternal Analgesia and Anesthesia: A Review,” Can J Anaesth 51, no. 6 (2004): 586–609.
73. G. Capogna, “Effect of Epidural Analgesia on the Fetal Heart Rate,” Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 98, no. 2 (2001): 160–164.
74. C. J. Aldrich et al., “The Effect of Maternal Posture on Fetal Cerebral Oxygenation During Labour,” Br J Obstet Gynaecol 102, no. 1 (1995): 14–19.
75. E. Lieberman et al., “Intrapartum Maternal Fever and Neonatal Outcome,”Pediatrics 105, no. 1, pt. 1 (2000): 8–13.
76. L. Impey et al., “Fever in Labour and Neonatal Encephalopathy: A Prospective Cohort Study,” Br J Obstet Gynaecol 108, no. 6 (2001): 594–597.
77. Ver nota 75.
78. Ver nota 32.
79. K. Thorngren-Jerneck and A. Herbst, “Low 5-Minute Apgar Score: A Population-Based Register Study of 1 Million Term Births,” Obstet Gynecol 98, no. 1 (2001): 65–70
80. M. Kumar and B. Paes, “Epidural Opioid Analgesia and Neonatal Respiratory Depression, J Perinatol 23, no. 5 (2003): 425–427.
81. Ibid.
82. T. Hale, Medications and Mother’s Milk (Amarillo, TX: Pharmasoft, 1997): {pg.#s?}. p 76
83. Ver nota 71.
84. T. Hale, “The Effects on Breastfeeding Women of Anaesthetic Medications Used During Labour,” The Passage to Motherhood Conference, Brisbane, Australia (1998),
85. Ver nota 32.
86. W. Camann and T. B. Brazelton, “Use and Abuse of Neonatal Neurobehavioral Testing,” Anesthesiology 92, no. 1 (2000): 3–5.
87. R. Gaiser, “Neonatal Effects of Labor Analgesia,” Int Anesthesiol Clin 40, no. 4 (2002): 49–65.
88. S. H. Halpern et al., “The Neurologic and Adaptive Capacity Score is Not a Reliable Method of Newborn Evaluation,” Anesthesiology 94, no. 6 (2001): 958–962.
89. Ver nota 32.
90. A. D. Murray et al., “Effects of Epidural Anesthesia on Newborns and their Mothers,” Child Dev 52, no. 1 (1981): 71–82.
91. C. M. Sepkoski et al., “The Effects of Maternal Epidural Anesthesia on Neonatal Behavior During the First Month,” Dev Med Child Neurol 34, no. 12 (1992): 1072–1080.
92. D. B. Rosenblatt et al., “The Influence of Maternal Analgesia on Neonatal Behaviour: II. 
Epidural Bupivacaine,” Br J Obstet Gynaecol 88, no. 4 (1981): 407–413.
93. Ver nota 90.
94. Ver nota 91.
95. Ver nota 92.
96. Ver nota 71.
97. J. R. Loftus et al., “Placental Transfer and Neonatal Effects of Epidural Sufentanil and Fentanyl Administered with Bupivacaine During Labor,” Anesthesiology 83, no. 3 (1995): 300–308.
98. Ver nota 23.
99. Ver nota 90: 71.
100. D. Krehbiel et al., “Peridural Anesthesia Disturbs Maternal Behavior in Primiparous and Multiparous Parturient Ewes,” Physiol Behav 40, no. 4 (1987): 463–472.
101. M. S. Golub and S. L. Germann, “Perinatal Bupivacaine and Infant Behavior in Rhesus Monkeys,” Neurotoxicol Teratol 20, no. 1 (1998): 29–41.
102. M. S. Golub, “Labor Analgesia and Infant Brain Development,” Pharmacol Biochem Behav 55, no. 4 (1996): 619–628 (619).
103. L. Righard and M. O. Alade, “Effect of Delivery Room Routines on Success of First Breast-Feed,” Lancet 336, no. 8723 (1990): 1105–1107.
104. M. K. Matthews, “The Relationship Between Maternal Labour Analgesia and Delay in the Initiation of Breastfeeding in Healthy Neonates in the Early Neonatal Period,” Midwifery 5, no. 1 (1989): 3–10.
105. A. B. Ransjo-Arvidson et al., “Maternal Analgesia During Labor Disturbs Newborn Behavior: Effects on Breastfeeding, Temperature, and Crying,” Birth 28, no. 1 (2001): 5–12.
106. E. Nissen et al., “Effects of Maternal Pethidine on Infants’ Developing Breast Feeding Behaviour,” Acta Paediatr 84, no. 2 (1995): 140–145.
107. L. Rajan, “The Impact of Obstetric Procedures and Analgesia/Anaesthesia During Labour and Delivery on Breast Feeding,” Midwifery 10, no. 2 (1994): 87–103.
108. S. Radzyminski, “Neurobehavioral Functioning and Breastfeeding Behavior in the Newborn,” J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 34, no. 3 (2005): 335–341.
109. J. Riordan et al., “The Effect of Labor Pain Relief Medication on Neonatal Suckling and Breastfeeding Duration,” J Hum Lact 16, no. 1 (2000): 7–12.
110. K. G. Dewey et al., “Risk Factors for Suboptimal Infant Breastfeeding Behavior, Delayed Onset of Lactation, and Excess Neonatal Weight Loss,” Pediatrics 112, no. 3, pt. 1 (2003): 607–619.
111. S. Radzyminski, “The Effect of Ultra Low Dose Epidural Analgesia on Newborn Breastfeeding Behaviors,” J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 32, no. 3 (2003): 322–331.
112. D. J. Baumgarder et al., “Effect of Labor Epidural Anesthesia on Breast-Feeding of Healthy Full-Term Newborns Delivered Vaginally,” J Am Board Fam Pract 16, no. 1 (2003): 7–13.
113. P. Volmanen et al., “Breast-Feeding Problems After Epidural Analgesia for Labour: A Retrospective Cohort Study of Pain, Obstetrical Procedures and Breast-Feeding Practices,” Int J Obstet Anesth 13, no. 1 (2004): 25–29.
114. See Note 103.
115. See Note 105.
116. S. Kannan et al., “Maternal Satisfaction and Pain Control in Women Electing Natural Childbirth,” Reg Anesth Pain Med 26, no. 5 (2001): 468–472.
117. J. M. Green et al., “Expectations, Experiences, and Psychological Outcomes of Childbirth: A Prospective Study of 825 Women,” Birth 17, no. 1 (1990): 15–24.
118. B. M. Morgan et al., “Analgesia and Satisfaction in Childbirth (The Queen Charlotte’s 1000 Mother Survey),” Lancet 2, no. 8302 (1982): 808–810.
119. M. C. Klein et al., “Epidural Analgesia Use as a Marker for Physician Approach to Birth: Implications for Maternal and Newborn Outcomes,” Birth 28, no. 4 (2001): 243–248.

Tradução para bionascimento

Agradecemos a uma mãe pelo excelente trabalho de tradução (e que quer ficar no anonimato), e por quem temos um carinho do tamanho do universo. A ela o nosso Muito Obrigado!!