Índice
- O que são as epidurais
- As epidurais e as hormonas do trabalho de parto
- Efeitos nas diversas fases do trabalho de parto
- Técnicas da epidural e efeitos secundários
- Efeitos secundários na mãe
- Efeitos secundários no bebé
- Medicamentos e toxicidade
- Efeitos neurocomportamentais
- Estudos em animais
- Amamentação
- Satisfação com o parto
- Conclusão
Como intervenções comuns, as epidurais são administradas para reduzir a dor durante o parto. Mas a que preço? Uma conceituada médica australiana põe em causa a forma como este procedimento invasivo interfere com o parto e prejudica quer a mãe, quer o bebé.
1. O que são as epidurais
O primeiro registo do uso de uma epidural é de 1885, quando o neurologista nova-iorquino J. Leonard Corning injectou cocaína na coluna de um paciente que sofria de “fraqueza lombar e incontinência seminal.” (1) Mais de um século depois, as epidurais tornaram-se o método mais popular de analgesia, ou alívio da dor, nas maternidades norte-americanas. Em 2002, quase dois terços das mulheres em trabalho de parto, incluindo 59 por cento de mulheres que tiveram um parto vaginal, declararam ter-lhes sido ministrada uma epidural. (2) No Canadá, em 2001-2002, cerca de metade das mulheres que tiveram um parto vaginal usaram uma epidural, (3) e no Reino Unido, em 2003-2004, 21 por cento das mulheres tiveram uma epidural antes ou durante o parto. (4)
As epidurais implicam a injecção de um medicamento anestésico local (derivado da cocaína) no espaço epidural — o espaço em volta (epi) das resistentes membranas (dura) que protegem a espinal medula. Uma epidural comum vai paralisar ou bloquear tanto os nervos sensoriais como motores, à sua saída da espinal medula, proporcionando um alívio muito eficaz da dor de parto, tornando, no entanto, a receptora incapaz de mexer a parte inferior do corpo.
Nos últimos cinco a dez anos, as epidurais têm sido desenvolvidas com mais baixas concentrações de medicamentos anestésicos locais, e com combinações de anestésicos locais e opiáceos analgésicos (drogas semelhantes à morfina e à meperidina) para reduzir o bloqueio motor, produzindo assim a chamada walking epidural. A analgesia raquidiana tem sido também cada vez mais usada no trabalho de parto para reduzir o bloqueio motor. Para prolongar o efeito de alívio da dor no trabalho de parto, as epidurais estão agora a ser co-administradas com a analgesia raquidiana, como uma epidural raquidiana combinada (ERC).
Dentro do que está disponível, as analgesias epidurais e raquidianas oferecem às mulheres em trabalho de parto a forma mais eficaz de alívio da dor, e as mulheres que usaram estes analgésicos classificam a sua satisfação em relação ao alívio da dor como muito boa. Seja como for, a satisfação em relação ao alívio da dor não tem paralelo absoluto com a satisfação face ao nascimento, (5) e as epidurais estão associadas a falhas importantes no processo do nascimento. Estas falhas podem interferir com o prazer fundamental e satisfação da mulher face à sua experiência de parto, e podem ainda comprometer a segurança do nascimento tanto para a mãe, como para o bebé.
2. As epidurais e as hormonas do trabalho de parto
As epidurais interferem de forma significativa com algumas das mais importantes hormonas do trabalho de parto e nascimento, o que pode explicar o seu efeito negativo nas diversas fases do trabalho de parto. Como refere a Organização Mundial de Saúde, “a analgesia epidural é um dos exemplos mais óbvios da medicalização do parto normal, transformando um acontecimento fisiológico num procedimento médico.” (7)
Oxitocina
A oxitocina, conhecida como a hormona do amor, é também uma substância uterotónica natural, que provoca contracções no útero da mulher em trabalho de parto. As epidurais provocam a descida da libertação de oxitocina por parte da mãe ou a paragem da sua normal subida durante o trabalho de parto. (9) O efeito da analgesia raquidiana na libertação da oxitocina, durante o trabalho de parto, é ainda mais notório. (10) As epidurais também apagam o pico de oxitocina materna que ocorre no momento do nascimento — o mais alto de toda a vida de uma mãe — e que desencadeia as poderosas contracções finais do trabalho de parto e ajuda a mãe e o bebé a apaixonarem-se à primeira vista. Outra importante hormona uterotónica, a prostaglandina F2 alfa, também diminui numa mulher que usa epidural. (12)
Beta-endorfina
A beta-endorfina é a hormona do stress que aumenta no trabalho de parto normal para ajudar a parturiente a ultrapassar a dor. A beta-endorfina está também associada ao estado de consciência alterado que é normal no trabalho de parto. Passar-se “para outro planeta”, como algumas descrevem, ajuda a futura mãe a actuar instintivamente em função do seu corpo e do seu bebé, usando, com frequência, movimentos e sons. As epidurais reduzem a libertação de beta-endorfina por parte da mulher em trabalho de parto. (13, 14)
Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)
A adrenalina e a noradrenalina (epinefrina e norepinefrina, conjuntamente conhecidas como catecolaminas, ou CAs) são também libertadas em condições de stress, e os seus níveis aumentam naturalmente no decurso de um trabalho de parto não medicalizado. (15) No final de um trabalho de parto tranquilo, uma onda natural destas hormonas dá à mãe a energia para empurrar cá para fora o seu bebé e deixa-a num estado de excitação e alerta máximo no primeiro encontro com o seu bebé. Esta onda é conhecida como o reflexo da expulsão fetal. (16)
No entanto, níveis muito elevados de CA inibem o trabalho de parto, o que pode acontecer quando a parturiente sente fome, frio, medo ou insegurança. (17) Esta resposta faz sentido em termos evolutivos: se a mãe pressente perigo, as suas hormonas vão atrasar ou parar o trabalho de parto, dando-lhe tempo para fugir em busca de um lugar mais seguro para parir.
As epidurais reduzem a libertação de CAs na mulher em trabalho de parto, o que pode ser útil se elevados níveis destas hormonas estiverem a inibir o trabalho de parto. Contudo, uma redução da onda final de CA num parto sob o efeito da epidural poderá contribuir para a dificuldade que as mulheres podem experimentar para expulsarem os seus bebés, com o aumento do risco de um parto instrumentalizado (fórceps e ventosa) que está associado ao uso de uma epidural.
3. Efeitos nas diversas fases do trabalho de parto
As epidurais atrasam o trabalho de parto, provavelmente pelos efeitos secundários sobre a libertação de oxitocina, embora também haja evidências de pesquisas em animais, segundo as quais os anestésicos locais usados nas epidurais podem inibir as contracções, ao afectarem directamente o músculo uterino. (18) Em média, a primeira fase do trabalho de parto prolonga-se por mais 26 minutos nas mulheres que usam epidural; e a segunda fase, o período expulsivo, é 15 minutos mais prolongada. (19)
A quebra no pico final de oxitocina contribui também provavelmente para o risco dobrado de um parto instrumentalizado, por fórceps ou ventosa, para as mulheres que usam epidural, (20) ainda que outros mecanismos o possam também justificar. Por exemplo, na mulher em trabalho de parto, uma epidural também entorpece os músculos do soalho pélvico, que são importantes para guiar a cabeça do bebé para uma boa posição de nascimento.
Posição occipital posterior (POP)
Com uma epidural em acção, é quatro vezes mais provável que o bebé se apresente persistentemente posterior (POP — de face para cima) nas fases finais do trabalho de parto (13% comparando com 3% em mulheres sem epidural). (21) A posição POP diminui a probabilidade de um parto vaginal espontâneo: num estudo, só 26% de mães pela primeira vez (e 57% das mães com várias experiências de parto) passaram pela experiência de um parto vaginal espontâneo tendo bebés POP. As restantes tiveram um parto instrumentalizado ou uma cesariana. (22)
Os anestesistas contavam que as epidurais de baixa dosagem ou as ERC pudessem reduzir as probabilidades de um parto instrumentalizado, mas as melhorias parecem modestas. No estudo Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET), 37% das mulheres com uma epidural convencional passaram por partos instrumentalizados, comparativamente com 29% das mulheres sujeitas a uma ERC. (23)
Para o bebé, um parto instrumentalizado pode aumentar os riscos de curto prazo de contusões, ferimentos faciais, deslocamento dos ossos cranianos, e cefaloematoma (coágulo de sangue sob o couro cabeludo). (24) O risco de hemorragia intracraniana aparece aumentado num estudo para mais do quádruplo em bebés nascidos por meio de fórceps, por comparação com os de nascimento espontâneo, (25) embora dois estudos tivessem mostrado não haver diferenças de desenvolvimento detectáveis nos bebés nascidos com fórceps, aos cinco anos de idade. (26, 27) Outro estudo mostrou que, quando as mulheres com uma epidural têm um parto com fórceps, a força exercida pelo médico para fazer nascer o bebé é quase duas vezes superior à força usada quando uma epidural não está em actuação. (28)
Pitocina (oxitocina sintética)
As epidurais fazem aumentar ainda a necessidade de pitocina* para acelerar o trabalho de parto, provavelmente devido ao efeito adverso sobre a libertação de oxitocina natural na parturiente. As mulheres em trabalho de parto sob o efeito de uma epidural têm quase três vezes mais probabilidades de serem sujeitas à administração de pitocina. (29) A combinação de epidurais e pitocina — podendo cada uma delas causar alterações no ritmo cardíaco fetal (RCF) reveladoras de sofrimento fetal — aumenta de forma notória o risco de parto operativo (parto por fórceps, ventosa ou cesariana). Num levantamento australiano, cerca de metade das mães de primeira vez às quais foi ministrada uma epidural e pitocina ao mesmo tempo tiveram um parto operativo. (30)
O impacto das epidurais no risco de cesariana é controverso. Diversas publicações recentes sugerem não haver um aumento de risco associado (31) e um aumento de 50 por cento. (32) O risco é provavelmente mais significativo para o primeiro filho de mulheres que levam epidural. (33)
* N.T.: oxitocina sintética, ministrada com o objectivo de estimular contracções uterinas.
4. Técnicas da epidural e efeitos secundários
Os medicamentos usados nas epidurais são suficientemente fortes para entorpecer e, muitas vezes, paralisar a mãe da cintura para baixo, de forma que não surpreende que os mesmos possam acarretar efeitos secundários significativos quer para a mãe, quer para o bebé. Estes efeitos secundários vão desde mínimos até ao risco de vida, dependendo, em grande medida, do tipo de medicamentos usados.
Muitos dos efeitos secundários a seguir mencionados não são ultrapassados com epidurais de baixas dosagens ou walking epidurals, porque as mulheres submetidas a estas técnicas podem continuar a receber uma dose total substancial de anestésicos locais, em especial quando são usadas infusões contínuas e/ou doses medicamentosas a pedido da paciente (altas doses individuais). (34) A adição de medicamentos opiáceos em epidurais ou ERC’s pode trazer riscos acrescidos para a mãe, como prurido (comichão) e depressão respiratória.
5. Efeitos secundários na mãe
O efeito secundário mais comum das epidurais é uma quebra na tensão arterial. Este efeito é quase universal e é normalmente colmatado pela administração de fluidos IV antes de ser dada a epidural. Ainda assim, ocorrem episódios de uma significativa quebra de tensão arterial (hipotensão) em cerca de metade das mulheres em trabalho de parto sob o efeito de uma epidural, (35, 36) em especial nos minutos que se seguem à administração da dose medicamentosa. A hipotensão pode causar complicações que podem ir da sensação de desmaio até à paragem cardíaca (37) e podem ainda afectar o fornecimento de sangue ao bebé.
Resumo dos efeitos secundários mais frequentes na mãe
Incapacidade de excretar urina (necessitando algaliamento): cerca de dois terços das mulheres (38) · Prurido (comichão): dois terços das mulheres com opiáceos por via epidural (39, 40) · Calafrios: cerca de uma em cada três mulheres (41) · Sedação: cerca de uma em cada cinco (42) · Náuseas e vómitos: uma em cada vinte (43) · Febre acima dos 38ºC: cinco vezes mais provável com epidural (44)
As epidurais podem ainda provocar uma subida da temperatura na mulher em trabalho de parto. Por exemplo, num estudo, 7% das mães de primeira vez com epidural durante o trabalho de parto estavam febris ao fim de seis horas, aumentando para 36% ao fim de 18 horas. (46) A febre materna pode ter um efeito significativo no bebé.
Os medicamentos opiáceos, especialmente os administrados por via espinal, podem causar dificuldades respiratórias imprevistas na mãe, que podem manifestar-se horas depois do nascimento e podem chegar à paragem respiratória. Um autor comenta: “A depressão respiratória continua a ser uma das mais temíveis e imprevisíveis complicações dos opiáceos ministrados por via intratecal.” (47)
Muitos estudos de observação constataram uma relação entre a epidural e a perda de sangue depois do nascimento (hemorragia pós-parto). (48-53) Por exemplo, um estudo alargado no Reino Unido descobriu que as mulheres têm o dobro das probabilidades de sofrerem uma hemorragia pós-parto quando sujeitas a uma epidural durante o trabalho de parto. (54)
Uma epidural proporciona um alívio inadequado da dor em 10 a 15% das mulheres, (55) e o catéter epidural precisa de ser reinserido em cerca de 5%. (56) Em cerca de 1% das mulheres, a agulha da epidural perfura a dura (perfuração dural), o que causa normalmente uma forte dor de cabeça que pode prolongar-se por seis semanas. (57, 58)
▮ Complicações graves — pouco frequentes, mas documentadas
Toxicidade sistémica: Se os medicamentos da epidural forem inadvertidamente injectados na corrente sanguínea, os anestésicos locais podem causar efeitos tóxicos como discurso desconexo, sonolência e, em altas doses, convulsões. Este erro ocorre cerca de uma vez em 2.800 punções epidurais. (59) Reacções que impliquem risco de vida ocorrem numa mulher em 4.000. (60-63)
Complicações tardias: Fraqueza e entorpecimento em 4 a 18 mulheres em 10.000 — a maior parte resolve-se espontaneamente dentro de três meses. (65-69) Problemas permanentes podem advir de danos num nervo, abcesso ou hematoma que comprima a espinal medula, ou de reacções tóxicas que podem conduzir à paraplegia. (70)
6. Efeitos secundários no bebé
Alguns dos mais significativos e bem documentados efeitos secundários para o feto e para o recém-nascido advêm dos efeitos sobre a mãe — nomeadamente sobre a sua orquestração hormonal, tensão arterial e regulação de temperatura. Para além do mais, os níveis de substâncias medicamentosas no feto e recém-nascido podem apresentar-se ainda mais elevados do que na mãe, (71) o que pode causar efeitos tóxicos directos.
As epidurais podem causar alterações no ritmo cardíaco fetal (RCF) que indiciam défice no fornecimento de sangue e oxigénio ao feto. Habitualmente, este efeito ocorre logo a seguir à administração de uma epidural (normalmente ao longo dos primeiros 30 minutos), pode prolongar-se por 20 minutos e ocorre especialmente após o uso de medicamentos opiáceos. A maior parte das alterações no RCF resolvem-se espontaneamente com mudança de posição. Mais raramente, estas podem exigir medicação (72) ou mesmo cesariana de urgência.
Febre materna e impacto no recém-nascido
Num estudo alargado em mães de primeira vez, os bebés nascidos de mães febris — 97% das quais tinham recebido epidurais — comparados com bebés de mães não febris, tinham maiores probabilidades de: se apresentar em condição de debilidade (com baixo índice de Apgar); ter fraca vocalização; necessitar de reanimação (11,5% contra 3%); ou necessitar de internamento enquanto recém-nascidos. (75) Um investigador registou um aumento dez vezes superior de ocorrência de encefalopatia do recém-nascido (sinais de dano cerebral) em bebés nascidos de mães febris. (76)
7. Medicamentos e toxicidade
Qualquer medicamento que a mãe receba durante o trabalho de parto vai passar, através da placenta, para o seu bebé, que está muito mais vulnerável a efeitos tóxicos. Os efeitos máximos ocorrerão provavelmente no nascimento e nas horas imediatamente a seguir, altura em que os níveis de medicação são mais elevados.
Há ainda conhecimento de intoxicação medicamentosa de recém-nascidos devido a medicamentos epidurais, em especial opiáceos administrados por via epidural. (80) A toxicidade por opiáceos no recém-nascido parece mais provável em regimes de elevadas dosagens, embora haja diferenças notáveis de sensibilidade de recém-nascido para recém-nascido. (81)
A capacidade de um recém-nascido para processar e excretar medicamentos é muito inferior à de um adulto. Por exemplo, a semi-vida (tempo necessário para reduzir a metade os níveis de um medicamento no sangue) para o anestésico local bupivacaína é de 8,1 horas no recém-nascido, comparadas com as 2,7 horas na mãe. (82) Para além disto, os medicamentos podem passar da corrente sanguínea e armazenar-se nos tecidos do recém-nascido, como o cérebro e o fígado, (83) a partir dos quais são libertados muito mais lentamente. (84)
Um estudo recente revelou também uma maior incidência de icterícia em bebés expostos a epidural, o que pode estar relacionado com o aumento de partos instrumentalizados ou com o aumento do uso de pitocina. (85)
8. Efeitos neurocomportamentais
São controversos os efeitos dos medicamentos epidurais no comportamento neurológico do recém-nascido. Estudos mais antigos, comparando bebés expostos a epidurais com bebés cujas mães não receberam qualquer medicamento, revelaram efeitos significativos a nível neurocomportamental, enquanto descobertas mais recentes com base em amostragens aleatórias controladas — que comparam recém-nascidos expostos a epidurais e a opiáceos — não revelaram diferenças. (86-88)
Todos os três estudos que compararam bebés expostos a epidural com bebés não medicados, usando o Índice de Avaliação de Comportamento Neonatal de Brazelton (IACN), encontraram diferenças significativas entre os grupos: (89)
▮ Estudos comparativos com o IACN
Murray et al.: bebés de epidural continuavam com baixo índice IACN aos cinco dias. Ao fim de um mês, as mães de epidural consideraram que os seus bebés “manifestavam um comportamento menos adaptável, mais intenso e mais entediado.” (90)
Sepkoski et al.: estado de alerta mais limitado e menor capacidade de orientação ao longo do primeiro mês de vida; as mães de epidural passaram menos tempo com os seus bebés no hospital, de forma directamente proporcional à dose total de bupivacaína administrada. (91)
Rosenblatt et al.: depressão máxima no primeiro dia; bebés de epidural continuavam a chorar mais facilmente e com mais frequência aos três dias; alguns aspectos do “controlo de estado” mantiveram-se ao longo das seis semanas. (92)
Estes estudos neurocomportamentais chamam a atenção para o possível impacto das epidurais nos recém-nascidos e na relação mãe/criança. Nas suas conclusões, os investigadores manifestam preocupação com “a importância dos primeiros confrontos com um bebé desorganizado, no modelar das expectativas maternas e de estilos interactivos.” (99)
9. Estudos em animais
Estudos em animais sugerem que o desequilíbrio hormonal materno causado pelas epidurais pode contribuir também para algumas dificuldades materno-infantis. Investigadores que administraram epidurais a ovelhas em trabalho de parto descobriram que as ovelhas submetidas a esta forma de analgesia tinham dificuldade em estabelecer ligação com as suas crias, sobretudo no caso das que pariam pela primeira vez com uma epidural administrada logo no início do trabalho de parto. (100)
Golub et al. administraram bupivacaína por via epidural a macacas-rhesus grávidas de termo e acompanharam o desenvolvimento das suas crias até aos 12 meses de idade (o equivalente aos quatro anos em humanos). Os investigadores descobriram que os marcos de desenvolvimento nestes macacos se apresentavam alterados: entre as seis e as oito semanas mostravam-se atrasados no início da manipulação, e aos dez meses o aumento de “comportamentos de perturbação motora” apresentava-se prolongado no tempo. (101) O autor conclui: “Estes efeitos podem ter ficado a dever-se a incidências sobre processos num cérebro ainda vulnerável, durante um período mais sensível; a interferência com a programação do desenvolvimento do cérebro por agentes exógenos; ou a perturbações em experiências precoces.” (102)
10. Amamentação
As epidurais podem afectar a experiência e o êxito da amamentação por meio de diversos mecanismos. Em primeiro lugar, o bebé exposto à epidural pode apresentar anomalias neurocomportamentais causadas pela exposição ao medicamento, que atingirá o seu ponto máximo nas horas que se seguem ao nascimento — um momento fundamental para o início da amamentação. Uma pesquisa recente descobriu que quanto melhor é o desempenho neurocomportamental do recém-nascido, melhor é também o seu desempenho na amamentação. (108)
Num estudo, a aptidão do bebé para mamar era mais alta entre bebés não medicados e mais baixa em bebés expostos à epidural ou a opiáceos IV, e ainda mais baixa em bebés expostos às duas formas de analgesia. Crianças com os mais baixos desempenhos eram desmamadas mais cedo. (109) Noutro trabalho de investigação, bebés expostos a analgesias epidurais e raquidianas apresentavam maiores probabilidades de perder peso no hospital, o que pode ser revelador de uma baixa eficiência a mamar. (110)
Dados relevantes sobre amamentação
Um estudo finlandês indica que 67% das mulheres que tiveram o seu trabalho de parto sob o efeito de uma epidural referiram o aleitamento artificial exclusivo ou como suplemento nas primeiras 12 semanas, comparadas com 29% das mães sem epidural. As mães com epidural referem também com maior probabilidade “não ter leite suficiente.” (113)
Dois grupos de investigadores suecos debruçaram-se sobre o subtil comportamento de recém-nascidos não medicados face à amamentação. Um grupo registou que, quando colocado pele-com-pele no peito da mãe, um recém-nascido é capaz de rastejar, encontrar o mamilo e fazer a pega. (114) Recém-nascidos afectados por medicamentos opiáceos durante o parto, ou separados das mães por um momento depois do nascimento, perdem grande parte desta aptidão. O outro grupo descobriu que os recém-nascidos expostos a analgesia de parto apresentavam comportamentos desorganizados de pré-amamentação: “esfregavam e lambiam o mamilo e chuchavam na mão”, comparados com recém-nascidos não medicados. (115)
11. Satisfação com o parto
Os prestadores de cuidados obstétricos assumiram que o controlo da dor é a primeira preocupação da mulher em trabalho de parto e que o efectivo alívio da dor assegurará uma experiência de parto positiva. Na verdade, há evidências do contrário. Diversos estudos demonstraram que as mulheres com trabalhos de parto não medicalizados são as que manifestam maior satisfação face à sua experiência de parto no momento do nascimento, (116) às seis semanas (117) e um ano depois. (118)
Por fim, é de destacar o facto de as preferências dos prestadores de cuidados de saúde poderem ditar em larga medida o uso de epidurais e de outros procedimentos médicos nas parturientes. Um estudo revelou que as mulheres seguidas por médicos de família com baixas médias de uso de epidurais tinham menores probabilidades de vir a ser monitorizadas, de vir a receber pitocina, de sofrerem cesariana e de terem os seus bebés internados numa unidade de cuidados especiais. (119)
12. Conclusão
Em resumo
As epidurais apresentam possíveis benefícios, mas também riscos significativos tanto para a mãe em trabalho de parto como para o seu bebé. Estes riscos estão bem documentados na literatura médica, mas podem não ser revelados à parturiente. As mulheres que desejem evitar o uso de epidurais são aconselhadas a escolher prestadores de cuidados e modelos de assistência que promovam, apoiem e compreendam os princípios e a prática do parto natural e respeitado.
* N.T.: POP — Persistentemente occipital posterior (posição do bebé de face para cima nas fases finais do trabalho de parto).
N.T.: Opiáceos ministrados por via intravenosa.
Médica de família australiana e investigadora na área do nascimento fisiológicoAdaptado de: Buckley, S. J. (2005). Epidurals: risks and concerns for mother and baby. Mothering Magazine, 133. Retirado de www.sarahjbuckley.com
Tradução e adaptação: BioNascimento
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(38) Ver nota 36.
(39) Ver nota 35.
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(42) Ver nota 36.
(43) Ibid.
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