O sentido e as funções da dor de parto

Introdução

O parto fisiológico está directamente ligado com a experiência de dor.

O nosso medo da dor e o desaparecimento do parto fisiológico estão relacionados com o nosso estilo de vida. Um ritmo frenético, a pressão para ser eficiente, a competição, a procura pelo sucesso, a necessidade de gratificação imediata, a recusa de sofrer: todos estes factores deixam pouco espaço para ouvir, sentir e assumir uma atitude pró-activa diante de dificuldades.

O rápido desenvolvimento da tecnologia criou uma ilusão de bem-estar e segurança, favorecendo a eliminação do perigo, enfraquecendo a nossa capacidade de adaptação às circunstâncias. Temos rejeitado a importância das relações humanas, esquecendo que as nossas relações com os outros determinam o estado da nossa própria saúde. Como sociedade, já não temos a capacidade de promover uma boa saúde e pouca mais temos para curar doenças. O que podemos fazer é, antes, avaliar os danos através de sofisticados processos de diagnóstico (Tew, 1998).

As parteiras italianas estão a atravessar uma crise. A taxa de cesarianas aumentou de forma dramática, dando a Itália a segunda maior taxa do mundo e a maior na Europa. Não bastando, a mortalidade e, principalmente, a morbilidade materna e neonatal também aumentaram. O advento da tecnologia no parto não apresentou nenhuma melhora significativa nas taxas de mortalidade perinatal e, se alguma coisa tem diminuído, é a qualidade do vínculo mãe-bebé, produzindo um impacto negativo sobre a vida e saúde do bebé (Tew, 1998; Beech, 2000; Wagner, 2001; Relier, 1993). O aparecimento nos últimos anos de um número sem precedentes de problemas relacionados com crianças de todas as idades deve estimular a reflexão sobre este fenómeno.

As Funções da Dor do Parto

As Funções Físicas da Dor

Uma das principais características do trabalho de parto fisiológico é a sua natureza rítmica. O ritmo é feito de altos e baixos, de aceleração e desaceleração. Acima de tudo, é individual. Significa que é determinado unicamente pela personalidade e experiências vividas pela mulher que dá à luz. É, portanto, altamente imprevisível. A dor é o elemento que melhor representa a natureza rítmica do nascimento.

A dor de parto é intermitente. Vale a pena dispensar um minuto para analisar o significado deste conceito na fisiologia, sendo que na intermitência reside um dos maiores segredos do trabalho de parto fisiológico.

O parto é um paradoxo fisiológico. A mulher, a fim de trazer outro ser para a vida, tem que se opor ao seu próprio corpo. Ela sofre um “ataque” visceral por parte do seu bebé, que vai contra todos os princípios de auto-conservação. Este ataque contra a sua integridade, ao ser captado, coloca o corpo da mulher em estado de alerta, sinalizando o perigo através da dor e desencadeando reacções de defesa fisiológica — como o instinto “luta ou fuga”.

O momento do parto representa para a mulher, de certa forma, um dilema entre a conservação de si mesma e o auto-abandono. O processo de abertura do seu corpo para o bebé e a forte pressão sentida nas articulações e nos nervos sacrais, não são, de facto, livres de perigo, tanto para a mãe como para o bebé. A dor torna-se, portanto, um valioso guia para alertar a mãe e o bebé de perigos, dando à mulher a possibilidade de sanar situações potencialmente perigosas, agindo com uma resposta adequada e instintiva.

No contexto do trabalho de parto, cada acção da mulher traduz-se em “atacar”, como um movimento em direcção ao “perigo”. Numa perspectiva feminina da fisiologia, a luta significa render-se, abrir (Taylor, 2002). No trabalho de parto, a resposta fisiológica mais importante à dor é, como veremos, o movimento. A liberdade de movimentos permite que a mulher instintivamente assuma posições em que a resistência e a compressão são reduzidas. A mulher protege-se assim de danos à sua bacia, colo do útero e períneo, enquanto, ao mesmo tempo, protege o bebé de posições inadequadas que poderiam causar pressão excessiva sobre a cabeça. Ao agir desta forma, a mulher pode reduzir os níveis de stress do bebé, bem como a sua própria dor.

Dor como Estimulador do Sistema Endócrino

A ocitocina necessária para iniciar o trabalho é produzida primeiro pelo bebé, após alterações hormonais placentárias e fetais, sendo posteriormente produzida pela mãe. A estimulação do colo do útero, causada por actividade fetal e uterina, provoca uma libertação inicial de ocitocina. Neste ponto, as contracções prodrónicas são ainda irregulares e inconstantes. Para o trabalho de parto entrar na fase mais activa, caracterizada por contracções longas e poderosas, o corpo precisa de estímulo regular, em proporção, com uma produção constante e crescente de ocitocina.

Essa é a estimulação regular fornecida pela dor intermitente. A dor momentaneamente cria um pico de stress agudo para a mulher. O corpo reage aumentando a produção de catecolaminas que, ao serem produzidas em picos, obtêm uma resposta paradoxal de ocitocina, estimulando ao mesmo tempo a produção de endorfinas. Com este processo inicia-se um aumento gradual das contracções, juntamente com uma tolerância cada vez maior à dor.

Por outro lado, quando as catecolaminas não são produzidas de forma intermitente, mas constante, elas inibem a produção de ocitocina e endorfinas. Isso pode ter o efeito de retardar o trabalho ou prolongar as contracções prodrónicas, sem nunca resultarem em trabalho de parto activo, originando mais dor aguda. Em muitos casos de trabalho “congelado” aos 3 cm de dilatação, podemos observar um estado permanente de tensão da mãe, muitas vezes acompanhado por sintomas de estimulação excessiva do sistema nervoso simpático.

A ocitocina estimula a prolactina, que possui um papel importante na protecção do metabolismo do bebé durante o trabalho de parto e ajuda-o na transição para a vida extra-uterina. A prolactina também estimula as endorfinas. Porque as endorfinas travam as contracções, são as responsáveis pelo ritmo do trabalho de parto.

A cooperação hormonal dos dois sistemas autónomos é particularmente importante durante o parto. O sistema simpático é responsável pelas contracções uterinas, enquanto o sistema parassimpático regula a distensão do segmento inferior do útero e do colo do útero. Quando os dois sistemas não trabalham em harmonia, há um risco aumentado de contracções espásticas sem dilatação, de distócia entre corpo e colo do útero, de hipotonia uterina com a chamada dilatação “passiva” e de dor improdutiva. O alternar harmonioso entre os dois sistemas é, novamente, favorecido pela alternância correcta entre dor e relaxamento.

A parteira pode usar muitas técnicas para facilitar esta alternância e orientar a mulher através da dor — oferecendo-lhe ferramentas para lidar com ela, transformando-a em algo que a mulher é capaz de enfrentar, como foi dito por Dick-Read nos anos 30 (Dick-Read, 1933).

Outro aspecto importante da dor como estimulador endócrino diz respeito à produção de endorfinas. A função das endorfinas é, não só reduzir a dor, mas também induzir, na segunda parte da dilatação, um estado alterado de consciência, semelhante a um estado hipnótico. Este estado facilita a inibição cortical da parte racional do cérebro, permitindo que o sistema nervoso autónomo assuma as suas funções. Além disso, possibilita que a mulher abandone completamente o seu ego e os seus próprios limites, levando-a a completar a dilatação e a permitir a saída do bebé.

Às endorfinas também são atribuídas as qualidades de dependência e vinculação. O apego é o solo em que uma criança cria raízes, cresce e vive. Assim, o parto fisiológico estabelece os alicerces para a sobrevivência e crescimento do bebé.

As Funções Psicológicas da Dor

A dor como expressão da dor psicológica da separação: Uma das tarefas do parto mais desafiadoras emocionalmente para a mãe é a necessidade de separação do bebé. O bebé é percebido pela mulher tanto como indivíduo como parte dela. De certa forma ele ainda é imaginário, mas está-se a tornar cada vez mais real. A separação de uma parte de nós mesmos ou de alguém muito próximo é sempre um processo difícil e doloroso.

No nascimento, essa separação é muitas vezes parcialmente desejada e temida. O desconhecimento do bebé “real” contribui para sentimentos muito mistos. A menos que a mãe se familiarize com o seu bebé durante a gravidez, mais difícil o processo de separação pode ser.

Neste contexto, a dor tem uma dupla função. Por um lado, leva a mulher em direcção a uma separação necessária, não deixando espaço para hesitações. Por outro lado, a dor fisiológica torna-se a expressão da dor emocional da separação. Intermitente, com as suas acelerações e transições lentas, marca o tempo. Em processos de separação, o tempo é importante e individual.

A dor como elemento de transformação pessoal: Enfrentar a dor física e psicológica cria medo e ansiedade. Suportá-la durante tantas horas representa um enorme desafio para a força de uma mulher. Este processo induz a uma crise existencial, em que todos os recursos emocionais da mulher são mobilizados. Ao mesmo tempo, questões antigas, enterradas no subconsciente, podem re-emergir.

Assim como a dor dá à mulher a possibilidade de descarregar antigas experiências psicologicamente dolorosas, esta crise empurra-a para os seus limites extremos, até ao ponto onde ela tem a certeza de ter esgotado todos os seus recursos internos. Este momento geralmente corresponde à “rendição”, quando a mulher afirma: “Eu não aguento isto por mais tempo.” Mas é exactamente nesse momento que ela se torna, finalmente, capaz de abandonar-se às energias fortes que atravessam o seu corpo.

Este aumento da força pessoal, resultante de uma experiência no limite das suas capacidades — presente até mesmo em partos problemáticos —, vai aumentar a sua auto-estima e equipar a mulher com os atributos necessários para ser mãe e um guia para o seu filho.

As Funções Energéticas da Dor

Dor como estimulador sexual: De acordo com Reich (1942), a capacidade orgástica é a capacidade de abandonar-se ao fluxo de energia biológica e descarregar a tensão acumulada ao longo de contracções rítmicas involuntárias. Uma das grandes vantagens do parto, que não é bem conhecida nem muito entendida — mas no entanto muito temida —, é que ele é uma poderosa expressão da energia sexual da mulher. Esta energia é de natureza exclusivamente feminina, independente dos homens.

Uma mulher que dá à luz usando todo o seu poder sexual sairá desta experiência uma mulher forte em todos os sentidos; a sua “potência orgástica”, como Reich (1942) descreveu, será particularmente aumentada. O mediador dessa experiência orgástica durante o parto é, novamente, a dor intermitente, com o seu estímulo cada vez maior, que cria tensão no corpo da mulher, particularmente na área genital.

Ao mesmo tempo, as endorfinas — cuja produção é induzida pela dor — ajudam a mulher a fluir com a energia biológica, favorecendo um relaxamento mais profundo nos intervalos entre as contracções. Quando a tensão induzida pela contracção atinge um determinado nível, a mulher prepara-se para descarregá-la através de pressões involuntárias que, num primeiro momento, agitam o seu corpo inteiro e, no auge das contracções, se concentram nos músculos do períneo.

A pressão da cabeça do bebé sobre o períneo é o sinal para a mulher começar a descarregar a tensão acumulada através das contracções peristálticas do períneo e de expirações longas, que continuam até à concretização do nascimento.

As Funções Afectivas da Dor

Os altos níveis de endorfina produzidos durante o parto e a experiência emocional profunda de dor — induzida pela estimulação do sistema límbico do cérebro primário — são responsáveis pelas funções afectivas do cérebro. As endorfinas induzem na mulher um “estado sensível” para o nascimento do seu bebé, permitindo-lhe concentrar todos os seus instintos e sentidos sobre o nascimento iminente, acolhendo o bebé no seu mais profundo estado inconsciente e instintivo.

Esse tipo de ligação é estabelecido ao nível mais íntimo da psique da mãe e do bebé. É instintivo, biológico e indissolúvel. Não é possível em partos com analgesia. O “estado sensível” é muito semelhante ao estado de estar apaixonado. Na verdade, a mulher é biologicamente programada para se apaixonar pelo seu filho, garantindo o processo de cuidar e tornando-o prazeroso.

Sobre a Fisiologia da Dor de Parto

Estímulos da Dor a Nível Periférico Sensitivo

A dor local resulta de dores viscerais causadas por estiramentos excessivos, lacerações e isquemia do músculo uterino:

• Alongamento e micro-lacerações do colo do útero
• Estiramento do segmento inferior do útero
• Estiramento dos ligamentos e dos órgãos tubo-ováricos
• Compressão dos nervos do plexo lombo-sacral
• Compressão das articulações da pélvis
• Isquemia do músculo uterino devido a acidose metabólica, hiperactividade uterina ou espasmo uterino

Estímulos da Dor a Nível Central

A experiência da dor é afectada pelo condicionamento negativo (Nikolaiev, 1953, in Velvoski, Chertok et al., 1969): factores culturais desfavoráveis, experiências traumáticas do passado, o medo induzido pela experiência relatada por outros, uma relação difícil com a dor, ter vivido uma experiência traumática no próprio nascimento ou outras dores físicas, dificuldades com o papel de mulher, entre outros.

É também influenciada por impressões culturais: como é valorizada a dor numa cultura, a visão social do parto e da figura da mulher, o tratamento dado à dor socialmente — partilhando-a ou removendo-a — ou o apoio social à vivência da experiência da dor.

As Três Dimensões Fisiológicas da Dor

Se o sistema afectivo-motivacional é suprimido por experiências positivas e conhecimento, a mulher simplesmente percebe a dor física, sem esta ser agravada por reacções de tristeza, aversão ou reacções autónomas nervosas. Se o sistema é estimulado pela ansiedade ou condicionamento negativo, a mulher tem mais probabilidade de ter uma experiência negativa, com o aumento da percepção da dor, mesmo na ausência total ou presença reduzida de um estímulo negativo.

Contenção da Dor

Um objectivo importante na preparação da mulher para o parto fisiológico é oferecer-lhe ferramentas para conter a dor, para que seja reduzida ao seu mínimo fisiológico e não amplificada ainda mais por medo, tensão ou intervenção médica.

Ferramentas de Inibição dos Factores de Dor Periférica

Ferramentas para Inibição dos Factores de Dor Central

Conclusão

Vimos que a dor no parto é um elemento frequentemente indesejado, mas fundamental para o trabalho de parto fisiológico. A dor activa na mulher os seus próprios recursos, tornando-a mais forte, enquanto a prepara para o vínculo com o seu bebé. A dor é fundamental na promoção da saúde. A sua eliminação gera complicações consideráveis.

O conhecimento da obstetrícia deveria reconsiderar estes factores e ponderar se não valeria a pena trabalhar mais intensamente sobre estes temas antes do parto, investindo mais na analgesia natural e, portanto, na figura da parteira.

Certamente que o parto fisiológico, com a dor que o acompanha, só é sustentável com o apoio e a orientação de uma parteira sábia e paciente que tenha realmente tempo para este processo.

— Verena Schmid