O Parto na Água por Cornelia Enning

Aspectos do parto na água

O parto na água é uma das mais suaves formas de parto para a mãe e para a criança. As próprias mulheres conduziram as enfermeiras/parteiras e os médicos a esse método, não apenas utilizando seu relaxamento na fase de dilatação, mas também na de expulsão do bebé. A partir desse tímido início, desenvolveram-se duas correntes: de um lado, aquela que tem como objectivo principal a diminuição da dor na mulher e, de outro lado, aquela que objectiva, sobretudo, a diminuição do stress na criança.

O parto na água como diminuição da dor na mulher

Nos Estados Unidos e na Inglaterra, o parto na água é especialmente recomendado para a diminuição das dores da mãe durante o trabalho de parto. A parteira Janet Balaskas e o médico Michel Odent concordam com isso: “o processo de parir na água não deveria ser o objectivo final. A banheira é, principalmente, utilizada para diminuir as dores e possibilitar mais relaxamento e, assim, a mulher pode suportar as contracções sem utilizar medicamentos.”1 Todas as parteiras que participaram do Waterbirth-Collgress, em Londres, em 1995, relataram que as mulheres normalmente não precisam de nenhum medicamento nessa forma de parto. “O mergulho na água em temperatura corporal pode ter, de facto, um efeito totalmente incrível.”2 De facto, durante as contracções da fase da dilatação, a água morna diminui a dor e relaxa, pois o tecido e a musculatura do canal de parto (colo do útero, pavimento pélvico e paredes vaginais) tornam-se muito mais elásticos. O ciclo vicioso “dor-medo-tensão-dor”3 nem se inicia. A própria mulher liberta analgésicos cerebrais (endorfinas), com que inibe as catecolaminas, substâncias mensageiras do stress, como a adrenalina. Não se desenvolve uma respiração de stress, que consumiria mais oxigénio durante as contracções. Desta forma, o fornecimento de oxigénio para a mãe e para a criança continua excelente. Discute-se até se a mãe não necessitaria de menos oxigénio quando sente as contracções dentro da água, como se pode concluir das experiências de Tscharkowskij no Mar Negro. Poderia a mãe, na água, disponibilizar mais oxigénio para o bebé, uma vez que ela consome menos? A análise do sangue do cordão umbilical dos bebés nascidos na água em algumas clínicas confirmam, na maioria das vezes, uma alta vitalidade dessas alianças, que foi documentada, entre outros sinais, pelo elevado tonos muscular, pelo movimento activo e pela pele rosada.

(1) Janet Balaskas: Aktive Geburt, Munchen, 1993
(2) Michel Odent: Geburt und StilIcn, Munchen, 1994
(3) Oick Read: Mutter werden ohne Schmerz, Hamburg, 1950
(4) Herman Ponette: An Obstetrician’s Experience of 1600 Water Births, including Breech and Twin Births

O parto na água como diminuição do stress da criança

Em Moscovo, nos anos de 1960, durante as suas pesquisas sobre mamíferos e também sobre o homem(5), o psicólogo comportamental Igor Tscharkowskij descobriu que o parto na água era especialmente proveitoso para o melhor desenvolvimento da musculatura e do sistema motor dos recém-nascidos. Em seguida, Tscharkowskij desenvolveu um programa no qual as grávidas poderiam preparar-se para o parto na água e os recém-nascidos depois poderiam treinar os seus movimentos na água.
Os resultados foram tão admiráveis que nem mesmo o muro do socialismo pôde ocultá-los do mundo ocidental: mulheres nos Estados Unidos, na Inglaterra, na Bélgica e na Áustria, que deram à luz e treinaram seus bebés conforme esse método, confirmaram os resultados de Tscharkowskij5. As crianças nascidas do parto na água observadas por ele aumentaram de peso mais rápido e aprenderam a andar e a falar mais cedo do que seus contemporâneos nascidos “no seco”. Eles destacavam-se, sobretudo, por uma imunidade elevada contra doenças no primeiro ano de vida. Frequentemente, seu corpo robusto também correspondia com um desenvolvimento intelectual acima da média.

(5) Eric Sidenbladh: Wasserbabys, Gcburtund Entwicklung in unsercm Urelcment, Essen, 1983
(6) Henry Gris: Dolphin Midwives, Simply Living N” 2, 1987

O autêntico parto na água

Como é o processo de um parto na água? Descrevendo cronologicamente as diversas etapas do parto, mostramos, a seguir, a aplicação da água morna em cada uma das fases do processo. Naturalmente, só será possível transmitir uma imagem grosseira, afinal, cada parto é um evento muito particular.
“Alterações” no processo aqui descrito são causadas, sobretudo, pela combinação da água com as diferentes posições do parto, mas também ocorrem por causa das condições individuais, tais como a autoconsciência da mulher, a intimidade do ambiente do parto ou as sensações corporais e a constituição da mãe e da criança.

A fase da dilatação passiva

Banhar-se na água morna no período da dilatação é uma possibilidade para testar se as contracções já indicam o início do parto ou se elas são ainda parte das contracções do pré-parto. As contracções são sentidas como nesse momento um elástico estivesse firmemente apertado de baixo da barriga, ao redor da pélvis. Se, após um “banho de teste”, no calor relaxante, as contracções pararem, significa que foi tudo um “falso alarme”, um falso trabalho de parto, e a parturiente ainda pode dormir algumas horas (as contracções, na maioria das vezes, iniciam-se à noite). A temperatura do banho não deve ser quente demais, devendo estar a cerca de 37ºC. A permanência na água não pode ser muito longa, pois o relaxamento pode tomar-se prejudicial ao coração e circulação e, com isso, tornar-se um esforço e sobrecarga para a mãe e para a criança.
Recomeçando as contracções no banho, então, a musculatura longitudinal do útero começará a contrair-se: a grávida já sentirá leves contracções.
Muitas mulheres ainda estão tão ansiosas que mal as percebem. Caso, além da musculatura longitudinal, a musculatura circular baixa do útero também se contrair, então, essas contracções já serão dolorosas. Durante a gravidez, a musculatura circular é a responsável por manter o colo do útero fechado, apesar do peso do feto. Às vezes, durante as contracções, os dois tecidos musculares trabalham um contra o outro, causando, assim, fortes dores.
Uma causa desses espasmos é um medo primitivo que toda a parturiente tem de que ocorram perturbações súbitas.
Esse medo deveria originalmente proteger a criança de perigos (por exemplo, de uma fera). Em algumas mulheres, tal medo, talvez, tenha sido reforçado na gravidez por algum exame pré-natal traumático, ou por exames ultra-sonográficos desnecessários, ou por histórias de horror de outras mulheres. Em tal situação, a água morna ajuda muito a mulher a relaxar a musculatura circular do colo do útero, eliminando, com isso, as dores da contracção nesse período inicial da dilatação. Nessa fase do parto, a água morna tem como efeitos principais o relaxamento e a analgesia.
Mas, às vezes, não é possível evitar as dores das contracções na fase de dilatação. Segundo o psicólogo suíço Rolf Adler2, a dor é induzida por um conjunto de factores psicológicos, sociais e corporais. As dores exercem uma função de alívio (como uma válvula) quando um conflito não é mais suportável. Por isso, o terapeuta da dor, Professor Zimmermann, do Centro da Dor em Heidelberg – Alemanha, antes de tratar as dores, procura, além das causas corporais, também as causas sociais e psicológicas2.
As enfermeiras/parteiras são as que mais se confrontam com o aparecimento de dores através da ligação íntima dos estados social, psicológico e corporal da parturiente. Elas observam cuidadosamente a mulher em trabalho de parto para descobrir quais as situações que colaboram para o aparecimento das extraordinárias dores na contracção.
Mas as enfermeiras/parteiras nem sempre conseguem oferecer opções terapêuticas. Surgem, nessa fase de dilatação, outras complicações médicas, como, por exemplo a hipotensão; então, os participantes devem pensar numa mudança do parto para um local onde haja melhores recursos. Dores de parto intensas, nessa fase, são sinais que possivelmente indicam maiores complicações nas fases seguintes do parto. Entretanto, ainda é um momento em que existe tempo suficiente para uma mudança de local. Após essas contracções na fase inicial da dilatação, em geral, acontece uma pausa. O colo uterino já pode ter dilatado até cinco centímetros. As contracções, agora, são iniciadas pelos impulsos infantis. O efeito da água morna torna-se o inverso. Agora, ela inicia as contracções do útero, em vez de relaxa-lo. Através do banho, estas tornam-se mais rítmicas e também mais intensas. Contudo, existem ainda longos intervalos entre elas, o que permite que a mulher se restabeleça da dor das contracções. Nesse momento, é bom andar para lá e para cá, dentro ou fora da banheira, ou ainda, sentada sobre uma bola de ginástica, movimentar-se, ou então massajar a barriga com um óleo para contracções. Uma mudança frequente das posições evita que um relaxamento profundo cesse todas as contracções. É também muito agradável para a mulher que um óleo seja aplicado em seu corpo para proteger a pele da descamação. Os seios devem, contudo, ser poupados, assim, o recém-nascido pode mamar imediatamente após o parto. Nessa fase, a maioria das mulheres valoriza muito a massagem e o contacto com a pele, pois ambos lhe dão novas forças para o trabalho de parto.
Nessa etapa, as contracções devem pressionar a cabeça fetal da entrada até a metade da bacia3. A entrada da pequena bacia é horizontalmente oval.
Do ponto de vista materno, as costas da criança devem ficar de lado e o rosto virado para o lado contrário introduzindo, assim, a cabeça na entrada da bacia. Se durante as contracções a mãe movimentar a sua bacia em todas as direcções, como na dança do ventre, será mais fácil para a criança deslizar pela cavidade pélvica4. Na posição erecta, a bacia materna tem a maior circunferência possível; assim, se a mãe estiver em pé ou ajoelhada, ela oferecerá muito mais espaço na sua bacia para a criança. Nessa fase da dilatação, o ideal é que o nível da água seja de, no mínimo, 50 centímetros, para que a barriga da mulher fique coberta pela água. Para recuperar-se durante as pausas das contracções nessa fase de dilatação, ela pode, por exemplo, deitar-se de costas e deixar-se balançar nos braços do parceiro. As orelhas devem ficar sob a água para abafar os ruídos, quer ela esteja de joelhos ou de cócoras. Essa forma de relaxamento intensifica a concentração no próprio corpo e facilita o acumular de energia para a próxima contracção. Em algumas mulheres, os intervalos das contracções podem ser tão longos que elas precisem caminhar mais uma vez fora da banheira para reactivá-las. Isso pode ser feito em casa, bastando que ela suba escadas ou caminhe no jardim, pelo bosque ou pelo parque. O ar fresco é rico em oxigénio e ajuda a reactivar as contracções.
O útero é constituído por fibras musculares organizadas na forma de espirais, cuja parte superior se desenvolve durante a gravidez na forma de treliças. A musculatura circular da parte inferior permanece inalterada.

A fase da dilatação activa

Quando as contracções se tornam mais longas e intensas, então, a fase da dilatação activa iniciou-se. Quando as contracções singulares duram tanto tempo que a mulher já não consegue distinguir o início de uma do fim da outra, a água promete ser o melhor meio para o alívio da dor. Na água, a próxima contracção será novamente suportável.
Com uma respiração adequada, a estante pode reencontrar o ritmo das contracções. Agora, só é possível regular bem a frequência delas através de mudanças de posição, de deitada para ajoelhada, em pé ou de cócoras. Muitas mulheres ficam surpresas com o facto de, na água, elas mesmas poderem modificar a actividade das contracções através da mudança de sua posição.
Nessa fase, a cabeça fetal já se encontra na cavidade da bacia média. A maioria das crianças parece não sentir até esse momento as contracções incómodas, como demonstram as batidas cardíacas, que pouco mudam o seu ritmo. Até a metade da bacia a pressão sobre a cabeça ainda é pequena, pois, nessa cavidade, ainda há muito espaço para a cabeça da criança. Às vezes, elas até a balançam levemente quando não encontram o melhor caminho para o estreito de saída da bacia.
Nesse caso, a mãe precisa ajudar novamente com movimentos pélvicos. Nesse momento, as bailarinas acham mais agradáveis os movimentos rápidos e pequenos da pelve, chamados, na dança do ventre, “Shimmy”. Se o bebé hesitar em deslizar pela estreita cavidade na saída da bacia, com o Shimmy, ele será balançado e acalmado. Por meio desses movimentos pequenos e rápidos, a sua cabecinha é suavemente balançada e, assim, ele pode “cabecear” através do estreito.
Esta fase das contracções é a mais dolorosa, pois além da quase completa abertura do colo uterino agora há a pressão da cabeça fetal sobre o cóccix. A mulher, de cócoras, facilita o deslizamento da cabeça fetal no estreito inferior da bacia. A água morna ajuda a dilatação dos ligamentos dos ossos e da musculatura pélvica. O pavimento pélvico torna-se elástico na água como um trampolim, cedendo, devido ao calor, a qualquer pressão. Ao mesmo tempo, a água evita edemas, que deixariam o canal de parto rígido. Na maioria das vezes, para dar continuidade ao trabalho de parto da bacia média ao estreito inferior da bacia, primíparas necessitam, na água, de duas a três contracções, enquanto mulheres que já tiveram outros partos precisam de apenas uma. É nessa fase da dilatação activa que fica mais evidente a redução promovida pela água na duração do parto, quando este é comparado com um realizado fora desta.
O corpo fetal supera o estreito do canal de parto da bacia materna, rodando-se através da entrada da bacia oval (a), através da bacia média, que é redonda (b) e através da saída do estreito inferior, que é verticalmente oval.

A fase da expulsão fetal

Na fase da expulsão fetal, as contracções têm, novamente, pausas bem definidas, que podem durar até 20 minutos. A cabeça do bebé é empurrada através do elástico canal de parto sob o osso pubiano.
Por causa da grande elasticidade dos tecidos na água, o pavimento pélvico e as paredes vaginais oferecem relativamente pouca resistência. Por isso, no parto na água, raramente, é preciso fazer esforços expulsivos com a musculatura abdominal e a maioria das mulheres, de facto, nem sente necessidade disso. Contudo, quase todas elas, subitamente, têm medos, que não conseguem entender, embora até aqui tenham instintivamente se comportado correctamente.
Algumas acreditam que as contracções podem não vir, outras temem não saber como pegar a criança ou o que fazer na próxima contracção. A causa parece ser uma alteração hormonal: quase todas as mulheres, de repente, têm sede, sinal do efeito da hormona adrenalina, que conhecemos também de outras situações de stress. Na fase de expulsão, é necessário um enorme impulso de energia do útero para expulsar a criança.
Michel Odent denomina o fenómeno do impulso de energia” reflexo de expulsão fetal”5. Eu prefiro a denominação “reflexo-deixar sair” (“let-down-reflex”); porque é este o momento em que a mãe deve libertar a criança. Foi constatado que mulheres que tiveram dificuldades no momento da libertação da criança e necessitaram de intervenção médica apresentaram também dificuldades de amamentar.
Existem suspeitas da existência de uma relação directa entre a libertação da criança durante o parto e a capacidade de amamentar. O termo “reflexo-deixar sair”, que foi usado originalmente apenas para a produção de leite materno, parece, assim, perfeito para ambos os processos. De toda forma, esse reflexo é extremamente sensível às perturbações durante o parto: a disposição da mulher em libertar a sua criança acelera ou atrasa a fase da expulsão. Respeitando a sensibilidade psicológica da relação entre mãe e filho, nesse momento, enfermeiras/parteiras e médicos podem ajudar a mulher na prática consciente do processo de libertação.
Forças agressivas da parturiente são libertadas, o que ajuda o bebé a sair da bacia materna6. Intervenções obstétricas, como a utilização da ventosa ou de induções para o início da fase de expulsão, cortam o mecanismo do “reflexo-deixar sair”: elas impedem a mulher de produzir adrenalina e a hormona prolactina suficientes e responsáveis pela libertação do bebé e, mais tarde, pela produção do leite materno. Em muitos casos, com um pouco de paciência, talvez, os partos ainda pudessem ocorrer naturalmente. Na água, o estado da mãe e da criança, na maioria das vezes, é tão bom que há tempo suficiente para retomar o processo natural de parto.
Alterações na temperatura, mudanças de posição ou homeopatias ajudam a maioria das mulheres. Muitos povos primitivos iniciam o impulso de adrenalina, assustando a parturiente com barulhos e danças. Com isso, eles aumentam a produção de adrenalina, que, por sua vez, estimula a produção de prolactina, que acelera o nascimento do bebé5. Após um parto na água sem perturbações, o processo previsto para mãe e filho pode seguir naturalmente. Originam-se daí a segurança e a autoconfiança necessárias para proporcionar as melhores condições para uma lactação satisfatória.
Assim como no parto “no seco”, a posição de cócoras é também a mais favorável num parto na água. Ela forma um espaço adicional no estreito inferior da bacia. A força do impulso da musculatura uterina, nessa posição, é, na maioria das vezes, suficiente para expulsar a criança. A pressão abdominal activa poderia causar ruptura perineal e, por isso, deve ser evitada. Para proteger o períneo, a parturiente deveria tocá-lo com a própria mão para sentir a força da próxima contracção. Assim, ela poderia facilmente decidir entre ajudar com a pressão abdominal activa ou simplesmente entregar-se à força da contracção. Nessa forma de parto activo, as mulheres adaptam intuitivamente a sua posição corporal aos movimentos de passagem da cabeça fetal através da bacia e, com isso, evitam-se também rupturas no períneo e na vagina.
A energia do período expulsivo causada pela adrenalina continua, ainda, por cerca de 12 horas após o parto. A maioria das mulheres sente-se faminta e não consegue dormir:”há pouco eu estava tão cansada, mas agora estou tão excitada que não consigo dormir!” A prática de algumas clínicas de separar a mãe e a criança nas primeiras horas após o nascimento para que aquela possa se recuperar dos esforços do parto é uma falsa questão do ponto de vista médico. A natureza parece ter previsto uma atenção especialmente intensiva da mãe com seu recém-nascido nas primeiras horas de vida para aprender a entender logo e em paz as maneiras e os gestos do bebé.

O parto

O parto da criança ocorre em duas etapas: primeiro surge a cabeça, depois o corpo é expulso com uma outra contracção.
Aparecendo a cabeça completamente, não há motivo algum para pressa, pois a próxima contracção, provavelmente irá demorar. Então, os pais têm tempo para cumprimentar o seu bebé, acaricia-lo e conversar com ele. Os “bebés da água’, em geral, olham ao seu redor com olhos bem abertos. Também o pai e os irmãos podem agora estabelecer o primeiro contacto com o novo membro da família e, assim, fundamentar uma relação familiar amorosa.
Com a próxima contracção, o bebé rodará através do canal de parto. Seus ombros e o resto do corpo deslizam normalmente com um leve apoio da mãe. Também nesse momento, a pressão materna poderia causar ruptura do períneo e, por isso, deve ser evitada. A criança recém-nascida deve ser retirada imediatamente da água para respirar pela primeira vez. Agora, amaioria dos assistentes e, às vezes, também as mães, tem medo de pegar a criança incorrectamente.
As enfermeiras/parteiras precisam ajudar um pouco, conduzindo as grandes mãos dos adultos ao pequeno corpo da criança. Esse momento de contacto activo com o recém-nascido é uma vivência muito marcante para os pais: o cuidado dos pais com a criança e seu amor por ela expressam-se, então, pela primeira vez.
Após o parto, não sentindo mais o contacto com a água, o bebé respirará pela primeira vez. Mas até que ele respire regularmente, demora um certo tempo, durante o que a criança continua a receber oxigénio da mãe através pelo cordão umbilical. Esse duplo fornecimento de oxigénio é também necessário, porque a criança precisa de muito ar nos primeiros dois minutos após o parto para recuperar as suas reservas de oxigénio consumidas. Até ao início do século XX, enfermeiras/parteiras esperavam, no mínimo, uma hora ou, então, até que o cordão umbilical arrefecesse antes de o cortar. Actualmente, na sala de parto, a regra é cortá-lo de imediato ou dentro de cinco minutos, ou no máximo após 20 minutos. O corte imediato evita o duplo fornecimento de oxigénio, forçando a respiração autónoma e regular da criança. Muitos pais, entretanto, desejam um corte tardio, o que oferece à criança o duplo fornecimento por cerca de 20 minutos: um parto na água dá essa oportunidade. O bebé tem tempo suficiente de regularizar a sua respiração. Durante esse tempo irá aprender a respirar, o bebé deve ser aquecido.
Muitas mulheres usam, para isso, novamente a água. Elas balançam a criança na água morna, deixando apenas o rosto para fora. Isso é agradável para o bebé, pois os ossos de sua cabeça e seus membros ainda comprimidos pelo canal de parto podem agora expandir-se suavemente. A maioria das crianças gosta desse banho relaxante, estende-se e flexiona-se, experimentando seu novo espaço vital. Algumas dores são aliviadas agora com uma inspiração profunda e relaxante.

O pós-parto

A respeito da temperatura da água durante a fase pós-parto, existem diferentes opiniões. Aqueles que utilizam o parto na água para diminuir as dores das contracções mantêm a temperatura constante em 37°C durante todo o processo do parto até a criança sair da água. Aqueles que querem facilitar a passagem da criança para a vida livre abaixam a temperatura da água até 30 ou 32°C após a fase da dilatação activa, para, com isso, facilitar o trabalho do sistema cardiovascular da criança.
O procedimento na fase pós-parto depende da escolha entre estes dois métodos:
O método da água morna
Escolhendo o método da água morna, a mulher tem bastante tempo após o parto para conhecer sua criança. A água morna conservará a placenta funcionando ainda por algum tempo8 e, assim, deixa a criança ser bem suprida de oxigénio. Entre o parto e o pós-parto podem passar 20 minutos ou até duas horas. Nesse tempo, a mãe pode levar seu bebé com toda a calma ao seio. A sucção da criança estimula a libertação de hormonas das contracções (ocitocina), que iniciará as contracções do pós-parto. A mãe deve, então, sair da água morna para expulsar a placenta fora da banheira. Assim evita-se que água e germes entrem na corrente sanguínea, pois, quando a placenta se desloca da parede uterina, abre-se uma área cruenta. A água morna relaxaria as veias e tornaria-as numa porta de entrada para os germes. O melhor momento para ela sair da água será recomendado pela enfermeira/parteira ou pelo médico.
O método da água fria
Muitas mulheres já pedem para reduzir a temperatura na fase cansativa da dilatação activa. A energia que ela precisa desenvolver nessa fase é comparável com aquela usada por um alpinista para atingir o pico de uma montanha.
Uma temperatura de água entre 30 e 32°C é agradavelmente morna para tal trabalho muscular. A mulher que não deseje reaquecer a água até 37°C na fase da expulsão fetal deve escolher o segundo método de parto na água, o método de Tscharkowskij.
No método de Tscharkowskij, a temperatura da água, em tomo de 30°C tem o efeito de contrair as paredes dos vasos e, assim, reduzir muito o risco de hemorragia na mulher. Como o colo uterino fecha-se pouco tempo após a saída da criança, a água e os germes têm poucas hipóteses de invadir a corrente sanguínea. Por isso, a mulher pode ficar na água também na fase pós-parto.
Nesse caso, deve-se, contudo, esperar um rápido descolamento da placenta, pois a vasoconstrição interrompe o seu fornecimento sanguíneo. Ela solta-se nos primeiros 20 minutos após o parto, e frequentemente, logo nos primeiros cinco minutos.
As enfermeiras/parteiros percebem pela aparência e conduta do bebé qual o melhor momento para cortar o cordão umbilical: muitos cortam-no durante o descolamento da placenta; outros, só após o parto desta. Caso a mãe tenha uma predisposição para hemorragias no pós-parto, a água pode ser retirada da banheira para que a placenta e o sangue sejam colocados numa bacia especial. Mas pode-se também utilizar a água fria para estancar a hemorragia. A baixa temperatura do banho estancará a hemorragia pós-parto. Nesse caso, o bebé deve ser retirado da água para não arrefecer.

O recobro

Cerca de uma hora após o parto ocorre uma hemorragia forte, que eu denomino ” hemorragia de limpeza”, pois ele serve para lavar o útero dos resíduos fetais e placentários, para a limpeza, portanto. Ele é súbito e intenso, mas só dura segundos. Estancada essa hemorragia, a mulher pode tomar um banho e deitar-se para colocar a criança com toda tranquilidade a mamar, deixando que ela conheça ambas as mamas e as marque com sua saliva. Agora, a família tem muito tempo para apreciar a chegada do novo filho. Com isso, inicia-se o pós-parto tardio, ou recobro.
Após cerca de 12 horas, a mulher ainda sangrará forte mais uma vez: um coágulo que fechava a ferida uterina na antiga localização da placenta é expulso. Apenas depois disso, a cura serosa da parede do útero pode começar e um novo endométrio será formado. Esse processo é comparável com a formação de linfa na pele, pois também aqui um coágulo fecha primeiramente a ferida e após estancar a hemorragia forma-se um tecido linfático protector que possibilita uma nova formação de pele. A partir de então até ao terceiro dia, a hemorragia terá quase a mesma intensidade da menstruação e ocorrerá principalmente durante a amamentação. Do terceiro até o quinto dia a hemorragia cessa quase completamente e a mãe, quando muito, precisa usar absorventes.
Uma vez ao dia, normalmente no horário do parto, a hemorragia reaparece como um fluxo menstrual. Se o bebé nasceu por exemplo, ao meio dia, então, a mãe sangrará diariamente por volta da hora do almoço. Entre o quinto e o décimo dia, a hemorragia acaba ou toma-se muito escasso. A partir do 14″ dia, a maioria das mulheres que pariram na água já pode ir à piscina. Nas mães que durante essa fase vão à piscina para fazer exercícios com seu recém-nascido, as feridas do períneo e da vagina curam-se mais rapidamente.
O banho acelera também a cura de lesões, como a ruptura perineal e as hemorróidas. Para aumentar esse efeito, adicionamos ao banho substâncias curativas, como o extracto de casca de carvalho ou os óleos puros de cipreste ou de alfazema9. Entretanto, o bebé precisa ser retirado da banheira antes da adição dessas substâncias, pois o efeito dessas ervas é ainda forte demais para ele. Fora isso, mãe e filho podem gozar juntos o banho durante essa fase.

Uso terapêutico do parto na água

Indicações
De um modo geral, sempre que a mãe e o bebé se apresentam saudáveis, o parto na água é possível. Em determinadas circunstâncias, a imersão e o parto na água são até terapêuticos. A água tem aplicação em todas as situações em que possa trazer benefício para a mãe/bebé – como a redução do stress, aumento do espaço pélvico, melhoria do fornecimento de oxigénio à envolvência uterina. As características que se seguem apontam para os possíveis benefícios de um parto na água.
Cinco indicações para o uso terapêutico da água durante o parto:

Cicatrizes uterinas mal curadas
Gravidez após cesariana
Desproporção Cefalopélvica relativa (DCP)
Posição pélvica
Gémeos saudáveis

Estas cinco indicações para o parto na água foram corroboradas, de forma independente, por médicos e hospitais de diferentes continentes (Bzech, 1995).
Cicatrizes uterinas mal curadas podem ser reconhecidas durante a gravidez pelos seguintes sintomas: repuxar doloroso, vermelhidão e rotação fetal tardia. Melhorais a nível da circulação sanguínea e da libertação hormonal aumentam a elasticidade do tecido conjuntivo da cicatriz. Consequentemente, uma cicatriz uterina que começa a esbater-se não é sinal inequívoco de ruptura uterina iminente, se a mulher em trabalho de parto deixar a água duas horas antes do parto operativo. Uma causa mais frequente para a ruptura uterina é o desenvolvimento de um edema cervical, em resultado do exercício de força constante sobre o segmento uterino inferior. Este edema pode ser prevenido por meio da aplicação de água ao longo do trabalho de parto. Ambos os efeitos terapêuticos – o aumento da elasticidade do tecido cicatricial uterino e a melhoria da resposta das fibras cervicais – permitem um parto espontâneo depois de uma cesariana.
As mulheres grávidas que desejem ter um parto na água depois de uma cesariana, tirarão partido dos efeitos da água, quer no que respeita aos tecidos cicatriciais, quer no que respeita à duração do trabalho de parto. Definitivamente, o parto na água é possível após uma primeira cesariana, mas também é uma possibilidade a ponderar após segunda cesariana, uma vez que a antiga indicação de parto cirúrgico nestas circunstâncias deixou de existir.
A Desproporção Cefalopélvica relativa (DCP) propicia a cesariana, particularmente quando existe pelo menos uma outra contraindicação materna para o parto vaginal, como a tromboflebite pélvica, malformação pélvica, lesão óssea pélvica. Qualquer uma destas situações pode ser positivamente influenciada pelo uso da água, preferencialmente ao longo de todo o terceiro trimestre. Em caso de resistência terapêutica, a fase inicial do trabalho de parto não deverá completar-se na água.
Em caso de posição fetal pélvica, a água tem impacto de tal forma positivo no trabalho de parto, que conduz a partos normais espontâneos (ver capítulo 15, Parto pélvico vaginal na água).
Gémeos saudáveis de termo, com peso dentro da média normal, em posição cefálica de vértice. Pares de gémeos beneficiam da melhoria do fornecimento de sangue à envolvência uterina, se a mulher em trabalho de parto estiver na água. O aumento da irrigação sanguínea até 700ml (Eldering, 1999) assegurará o fornecimento de oxigénio melhorado, em particular para o segundo gémeo. Para além disso, o abreviar da primeira fase do trabalho de parto é benéfico para o segundo bebé. No entanto é importante manter vigilância relativamente à posição do segundo gémeo, uma vez que o nascimento do primeiro bebé lhe proporcionará demasiado espaço. O profissional que assiste ao parto deve assegurar os seguintes mecanismos de apoio, num parto de gémeos: posição vertical da parturiente, apoio manual dos limites verticais do útero (apoio este que a mulher cria por si própria frequentemente, uma vez que se torna desconfortável o espaço suplementar súbito criado pelo nascimento do primeiro gémeo), pronta ruptura artificial do saco amniótico assim que o segundo gémeo tenha encaixado na pélvis. O nascimento do segundo gémeo deve ocorrer dentro de 20min. após o primeiro.

Contra indicações para o parto na água

Contra-indicações
Contra-indicações absolutas
Contra-indicações absolutas para o parto na água incluem:

Infecções, febre
Pré-eclâmpsia severa/eclâmpsia
Registo de ritmo cardíaco fetal suspeito
Líquido amniótico tingido de mecónio (líquido “esverdeado”)
Trombose pélvica
Indução de trabalho de parto com prostaglandinas
Gravidez na sequência de FIV/ICSI
Doenças psiquiátricas

De um modo geral, a água tem efeito benéfico na maior parte dos factores de risco no trabalho de parto e parto propriamente dito. Grávidas com doenças que influenciem a síntese das prostaglandinas no organismo não são, definitivamente, candidatas ao parto na água. Da mesma forma, mulheres com febre, doenças infecciosas, pré-eclâmpsia severa e com trabalho de parto induzido por prostaglandinas devem ser excluídas do uso da água no trabalho de parto.
As PGE1 , com as suas propriedades anti-inflamatórias, tendem a perder o seu efeito na água, nas mulheres acima mencionadas. Por outro lado, as PGE2 , com o seu efeito depressor sobre os movimentos respiratórios do bebé, tomam relevância e atrasam a actividade uterina. Em muitos destes casos, os sinais de sofrimento fetal, como a bradicardia e a diminuição de movimentos fetais, manifestam-se demasiado depressa, antes mesmo que a mulher tenha tempo de deixar a piscina.
A água tem ainda efeito benéfico nos casos de pré-eclâmpsia ligeira a moderada. Mas, devido ao efeito retardador sobre a cascata hormonal no início do trabalho de parto, a água representa um problema acrescido para as mulheres com eclâmpsia severa. Foram levados a cabo trabalhos de investigação com mulheres em trabalho de parto que possibilitaram provar o efeito da água quente em casas de banho na escuridão absoluta. A expectativa de efeitos comparáveis aos de medicamentos sedativos redundou numa desilusão: em vez de melhorar, a água agravou os sintomas, acrescentando-lhes o aumento da sensibilidade à dor, sonolência e a paragem do trabalho de parto. No máximo, a única vantagem terapêutica da aplicação da água nestes casos é a melhoria temporária do estado geral da paciente, o que permite que se decida mais rapidamente por uma cesariana. Pacientes sob risco de eclâmpsia devem ser excluídas de um parto na água, uma vez que é possível a sua estabilização com recurso a meios mais simples. A pré-eclâmpsia que se declara tardiamente na gravidez é normalmente mais moderada e, muitas vezes, pode ser compatível com um parto na água. Pelo contrário, se esta se manifesta antes da 30ª semana de gestação, constitui uma contraindicação para o parto na água.
Infecções fetais e placentares colocarão em perigo o bem-estar do bebé (Eschenbach 1997, Grether 1997). Ao longo do nascimento, a imersão na água aumenta a libertação de PGE2 pela placenta. Esta hormona é responsável pela inibição da actividade respiratória fetal (Johnson 1996) no último mês de gestação. Um nascituro saudável de termo beneficiará da inibição respiratória ao longo do parto na água, uma vez que este mecanismo garante a oxigenação adequada do cérebro mesmo ao longo de um trabalho de parto mais difícil. Em caso de febre ou sobreaquecimento, este mecanismo protector foi anulado pelo desequilíbrio entre as prostaglandinas 1 e 2. Em caso de doença fetal, a imersão materna em água, durante o trabalho de parto, pode ser motivo de tensão adicional e conduzir a uma rápida descompensação. Esta situação pode resultar em líquido amniótico esverdeado ou sofrimento fetal. Assim sendo, infecções maternas, com ou sem febre, constituem contraindicações para o uso da água em qualquer fase do trabalho de parto. O parto na água não deve ser igualmente planeado, se o registo da frequência cardíaca fetal ao longo do terceiro trimestre indicar sofrimento. Em qualquer gravidez pós-termo há que averiguar a possibilidade de vitalidade fetal limitada por apoptose placentar (Smith, Baker 1999). Se houver suspeita de insuficiência da placenta, deve ser registado o padrão de movimentos fetais, uma vez que estes constituem um melhor instrumento de prognóstico a longo prazo, do que o CTG ou o OCT (teste de estimulação da oxitocina). A contagem dos pontapés diários (Kitzinger 1982), pela própria grávida, a ecografia após estimulação fetal (Hepper 1989, Bornstein 1989) e o registo da frequência cardíaca fetal, a par dos seus movimentos, no início do trabalho de parto, fornecerá informação adicional sobre a saúde fetal.
Gravidezes de concepção não espontânea parecem corresponder a uma taxa mais elevada de complicações no parto (Schieve 2002). Para além de uma incidência mais elevada de pré-eclâmpsia, parece verificar-se um atraso no início do trabalho de parto, alternando entre os neuropeptídeos e os receptores hormonais. Os problemas de base, tanto os biológicos, como os psicológicos, que estiveram na origem do desejo prolongado e insatisfeito de um filho, terão o seu impacto no decurso do trabalho de parto. Depois de uma longa experiência de infertilidade, tanto os pais, como o prestador de cuidados de saúde, estarão menos receptivos a qualquer forma de “jogo” com o bem-estar do bebé. A maior parte dos pais, depois de uma FIV e/ou ICSI, só muito raramente aguarda pelo início espontâneo do trabalho de parto. A possibilidade de um parto na água só deverá ser considerada após ponderação cuidadosa de todo o historial e aspectos físicos que possam constituir factores de risco.
As mulheres que estejam a seguir tratamento com depressores do sistema nervoso central, por motivo de doença psiquiátrica, não devem parir na água, porque a sua adaptação aos efeitos da imersão na água está também comprometida. Mesmo durante os períodos de pausa da medicação, estas mulheres não são candidatas a considerar. Muitas delas passarão do desejo inicial de apoio e protecção, no início de gravidez, para um sentimento crescente de vulnerabilidade, no final da gravidez, que pode ser agravado pela imersão na água. Os profissionais de apoio ao trabalho de parto e parto da maior parte dos hospitais não estão preparados para lidar com semelhante crise psiquiátrica.
As mulheres grávidas com trombose pélvica e com um elevado factor Leiden deveriam também ser excluídas de um parto na água. No entanto, o efeito fluidificante da água sobre a viscosidade do sangue poderá beneficiar mulheres com factores coagulantes a um nível elevado. Se a actividade coagulante já teve início (pelos valores no sangue), o parto na água conduzirá ao aumento dos coágulos pela constrição de vasos no parto. O historial preciso ditará se esta mulher necessita de água como forma de tratamento e que fase do trabalho de parto beneficiará realmente da aplicação da água.
Contra-indicações relativas
A compreensão do historial e condição física das mulheres obesas é fundamental, uma vez que estas evidenciam uma série de riscos relativos ao parto. Um metabolismo patológico da gordura pode ser reconhecido na gravidez pelo elevado nível de colesterol e uma tendência crescente para infecções (HSV, HPV, Staphylococcus). Sintomas de diabetes ou problemas cardiovasculares devem manter-se controlados e, se possível, tratados. As mulheres obesas que se apresentem saudáveis e em boa condição física podem considerar o uso da água no seu parto, pelos seus efeitos aceleradores do trabalho de parto e pelos efeitos que tem no alívio da dor. As mulheres obesas que optem pelo parto na água, devem ser monitorizadas continuamente ao longo do nascimento, para que sinais de sofrimento fetal possam ser despistados cedo. Os bebés destas mulheres tendem a apresentar-se malnutridos devido aos distúrbios do metabolismo materno.
As mulheres que sofram de estenose dos ureteres e cólica renal ao longo da gravidez só devem pôr a hipótese de um parto na água em circunstâncias muito especiais: o BP deve apresentar-se normal, a diurese de líquidos retidos deve ter tido início 36 horas antes do começo do trabalho de parto, e a situação meteorológica não deve dar mostras de mudança para uma frente fria, com um sistema de baixas pressões. Foi detectada uma tendência crescente para as cólicas renais, sob influência destas condições meteorológicas. O número de crises renais durante períodos de acalmia do tempo é menor (Sachse 1967). Muitas parturientes com as condições renais acima descritas tendem intuitivamente a evitar tais influências meteorológicas, parindo às primeiras horas da manhã. Estas pacientes devem limitar ao mínimo a sua permanência na água. Na verdade, elas só devem procurar a água nas fases finais do trabalho de parto, com o propósito de aliviar a dor, proteger o períneo e favorecer a rotação externa do bebé. Para garantir a segurança destes partos, tanto a frequência cardíaca do bebé, como a da mãe, devem ser continuamente monitorizadas, independentemente da temperatura e frequência das contracções.
Um bebé de baixo peso pode ter relação com a paragem do trabalho de parto. Segue-se uma lista dos factores de risco que se associam a um bebé de baixo peso:

Idade materna acima dos 35 anos
Abuso da nicotina
Diabetes Mellitus pré-existente
Hipertensão primária (Mutação-Angiotensin)
Alterações pré-eclâmpticas
Contracções pré-termo
Hipovascularização placentar (Steiner 2000)

Se uma grávida apresentar pelo menos dois destes factores de risco, ao longo do seu historial, o parto na água deve ser excluído.

Dick Read: Mutter werden olme Scrunerz, Hamburg, 1950.
TV-Reportage in dem Magazin, “Format NNZ” (Neue Zurcher Zeitung), .VOX 15/4/1995.
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Wendy Buonaventura: Bauchtanz, die Schlange und die Sphinx, MUnchen, 1984.
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Roger Lichy, Eileen Herzberg: The Waterbirth Handbook, Bath, 1993, S. 189.
Maggie Tisserand: Die Geheimnisse wohlriechender Essenzen, Aitrang, 1985.

Fonte:
ENNING, Cornelia, AQUA-MIDWIFERY & AQUA-OBSTETRICS, Capítulo 8, Stuttgart, 2003
Tradução para o Inglês: C. Enning, Aquamidwifery Practise Muehlacker, Germany, http://www.hebinfo.de/
Tradução para o Português: bionascimento, Portugal, bionascimento.com
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