A Academia de Ginecologia e Obstetrícia Americana (ACOG) em conjunto com a Sociedade de Medicina Materno-Fetal (SMFM) divulgaram no final do mês de Fevereiro de 2014, um consenso em cuidados obstétricos. O consenso reune 18 recomendações que têm por objetivo a prevenção segura da primeira cesariana.
Em Setembro deste ano, tive o privilégio de assistir à conferência LamazeDONA 2014 em Kansas City,e de ouvir a Drª. Katharine D. Wenstrom (uma das responsáveis pela elaboração destas recomendações), a apresentar as motivações e o fundamento científico que levou a este resultado.
Aqui fica a tradução das 18 recomendações.
Consenso nos Cuidados Obstétricos para a Prevenção Segura da Primeira Cesariana
Sociedade para a Medicina Materno-Fetal
Fevereiro 2014
Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG)
Recomendações e respectivo grau de classificação da recomendação
Primeiro estágio do Trabalho de Parto (TP)
1 – Uma fase latente prolongada (i.e. mais de 20 horas em nulíparas e mais de 14 em multíparas) não deverá ser uma indicação para cesariana.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
2 – Trabalho de parto lento, mas progressivo, no primeiro estádio de TP não deverá ser uma indicação para cesariana
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
3 – Para a maior parte das Mulheres, a fase ativa do trabalho de parto só deverá ser considerada a partir dos 6 cm de dilatação. Assim, antes dos 6 cm de dilatação estarem alcançados, os padrões de avaliação de progressão de TP para a fase ativa não se deverão aplicar.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
4 – A cesariana só deverá ser considerada em caso de não progressão do trabalho de parto aos 6 cm de dilatação ou mais e com rotura de bolsa, apesar de 4 horas de actividade uterina adequada, ou pelo menos após 6 horas de administração de oxitocina com actividade uterina inadequada, e sem qualquer alteração na dilatação.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
Segundo estágio do TP
5 – Não foi identificado um limite máximo de tempo no segundo estádio do TP (Expulsivo), sobre o qual se deverão regular para decidir por um parto instrumentalizado.
1C – Recomendação forte, fraca qualidade de evidência
6 – Se o bem estar materno-fetal permitir e antes de se decidir por uma paragem de TP no período expulsivo, deverão permitir o seguinte:
- Para multíparas o mínimo 2 horas em esforços expulsivos (1B)
- Para nulíparas o mínimo 3 horas em esforços expulsivos (1B)
Períodos superiores poderão ser apropriados com base numa avaliação individual (p.e. em caso de epidural ou má posição fetal), desde que exista registo de progresso. (1B)
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
7 – O parto instrumentalizado deverá ser considerado uma opção segura e como uma aceitável alternativa à cesariana, desde que realizado por obstetras bem treinados e experientes. Deverá ser incentivada a formação prática e contínua de competências para o parto vaginal instrumentalizado.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
8 – A rotação manual occipital fetal em caso de mau posicionamento fetal no segundo estádio do TP é uma intervenção razoável a ponderar antes de se avançar para um parto vaginal instrumentalizado ou uma cesariana.
No sentido de se prevenir de forma segura o parto de cesariana nas situações de mau posicionamento, é importante identificar a posição fetal na segunda fase do TP, principalmente em situações disfuncionais da descida fetal.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
Monitorização da frequência cardíaca fetal
9 – A amnioinfusão em caso de desacelerações repetitivas e variáveis, pode reduzir de forma segura a taxa de partos por cesariana.
1A – Recomendação forte, qualidade elevada de evidência
10 – O teste de estimulação do couro cabeludo pode ser usada como forma de avaliação do estado do ácido-básico fetal quando estão presentes padrões cardíacos fetais anormais ou indeterminados (anteriormente não-tranquilizador, como por exemplo, baixa variabilidade ) e ser assim, nestes casos, uma alternativa segura ao parto por cesariana.
1C – Recomendação forte, fraca qualidade de evidência
Indução do trabalho de parto
11 – Antes das 41 0/7 semanas de gestação, uma indução deverá ser efectuada com base nas indicações clínicas materno-fetais. Induções às ou além das 41 0/7 deverão ser realizadas com o objetivo de diminuir o risco de cesariana e de morbilidade e mortalidade perinatal.
1A – Recomendação forte, qualidade elevada de evidência
12 – Deverão ser utilizados métodos de maturação cervical quando a Mulher apresenta um colo não favorável à indução.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
13 – Se o estado materno-fetal permitir, a fase latente do parto deverá poder durar mais tempo (até 24 horas ou mais) e recorrer à administração de oxitocina no mínimo por 12-18 horas após a rotura do saco amniótico, e assim evitar o parto de cesariana por se considerar que a indução não foi bem sucedida.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
Má apresentação fetal
14 – A apresentação fetal deverá ser avaliada às 36 semanas de gestação, de forma a poder ser oferecida a versão cefálica por manobras externas .
1C – Recomendação forte, fraca qualidade de evidência
Suspeita de Macrossomia
15 – O parto por cesariana para limitar potenciais traumas no parto deverá ser limitado a fetos com estimativas de peso de no mínimo 5,000 g em mulheres sem diagnóstico de diabetes e no mínimo de 4,500 g em mulheres com diabetes.
A prevalência de peso de 5,000 g ou mais à nascença é rara, e as pacientes deverão ser aconselhadas que a estimativa de peso fetal é imprecisa, particularmente numa fase tardia da gestação.
2C – Recomendação fraca, fraca qualidade de evidência
Excesso de peso materno
16 – As Mulheres deverão ser aconselhadas sobre o aumento de peso de acordo com as recomendações do IOM (Institute of Medicine), de forma a prevenirem o aumento excessivo de peso.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
Gestação gemelar
17 – Os resultados perinatais não são melhorados pelos partos por cesariana quando o primeiro gémeo se apresenta em posição cefálica. Assim, Mulheres que tenham gémeos quer em apresentação cefálica/cefálica ou cefálica/ não cefálica deverão ser aconselhadas a tentar o parto vaginal.
1B – Recomendação forte, qualidade moderada de evidência
Outras
18 – Indivíduos, organizações e instituições governamentais deverão trabalhar no sentido de assegurar que é conduzida investigação que providencie um melhor conhecimento que possa apoiar decisões relativas ao parto por cesariana, e que incentivem políticas seguras que possam baixar a taxa de cesariana no primeiro parto.
1C – Recomendação forte, fraca qualidade de evidência
A consulta do documento na íntegra pode ser feita no site da ACOG.
Tradução feita por Sandra Oliveira CD(DONA) para BioNascimento
Notas do tradutor (NdT) –
NdT – Em oposição aos 15-20 minutos considerados de acordo com o padrão definido por Friedmannos anos 50.
NdT – Em oposição aos 45-60 minutos considerados de acordo com o padrão definido por Friedman nos anos 50.
NdT – A amnioinfusão é atécnica pela qual se aumenta, transitoriamente, o volume amniótico, instilando,soro fisiológico na cavidade amniótica.
NdT – O teste de estimulação do couro cabeludo, consiste em o médico obstetra efetuar pressão sobre o couro cabeludo do feto através de um toque vaginal. Se o feto estiver em perigo, essa pressão não causará aceleração da frequência cardíaca fetal.
NdT – A versão por manobras externas consiste em converter uma apresentação desfavorável(pélvica ou transversa) numa apresentação cefálica.