DIREITOS E DEVERES DO UTENTE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
LEI Nº 15/2014, DE 21 DE MARÇO
Muitas dúvidas têm surgido a propósito desta lei, que prevê os direitos dos utentes nos serviços de saúde, bem como os seus deveres. Nada haveria a dizer sobre isto, não fosse a reiteração de comportamentos por parte de algumas – não poucas – equipas de saúde, que prejudicam os utentes, negando-lhes, sem qualquer explicação, direitos fundamentais do ponto de vista psico-emocional, especialmente no contexto da obstetrícia. Antes de mais, é preciso perceber o respectivo contexto jurídico em que esta lei se insere: A L 15/2014 parte da Base XIV da Lei de Bases da Saúde e vem consolidar toda a legislação existente em matéria de direitos e deveres do utente dos serviços de saúde, revogando-a num único diploma, que é transversal a todos os Hospitais e não apenas no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Precisamente para que este texto legislativo seja compreendido pela generalidade dos utentes, é utilizada uma linguagem neutra que possa ser utilizada de modo genérico, promovendo-se assim a aproximação dos utentes aos serviços de saúde.
CAPÍTULO III
Acompanhamento do utente dos serviços de saúde
SECÇÃO I
Regras gerais de acompanhamento do utente dos serviços de saúde
Artigo 12.º
Direito ao acompanhamento
1 – Nos serviços de urgência do SNS, a todos é reconhecido e garantido o direito de acompanhamento por uma pessoa por si indicada, devendo ser prestada essa informação na admissão pelo serviço.
2 – É reconhecido à mulher grávida internada em estabelecimento de saúde o direito de acompanhamento, durante todas as fases do trabalho de parto, por qualquer pessoa por si escolhida.
3 – É reconhecido o direito de acompanhamento familiar a crianças internadas em estabelecimento de saúde, bem como a pessoas com deficiência, a pessoas em situação de dependência e a pessoas com doença incurável em estado avançado e em estado final de vida.
Comentário: o disposto no nº 2 do artigo em análise traduz o alargamento do exercício do direito de acompanhamento da mulher grávida a todos os estabelecimentos de saúde, em detrimento do que outrora preconizava a Lei 14/85, em que se previa o acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto e no período expulsivo apenas pelo “futuro pai” e na condição de a mulher grávida estar “internada em estabelecimento público de saúde”. Daqui podemos concluir que a actual redacção pretende alargar o âmbito de aplicação da norma a todos os estabelecimentos de saúde, sejam eles públicos ou privados. Podemos ver também um alargamento do âmbito do acompanhamento, que não se reduz só ao trabalho de parto e ao período expulsivo, abrangendo agora todas as etapas do trabalho de parto: a primeira fase, de dilatação – latente, activa e de transição; a segunda fase – o expulsivo; e a terceira fase – a dequitadura. Para que não restem dúvidas, o trabalho de parto, para efeitos de um parto que ocorre em meio hospitalar, inicia-se exactamente no momento em que a mulher é internada em trabalho de parto, só terminando com a dequitadura, isto é, com a expulsão efectiva da placenta.
Como já foi referido acima, na redacção da Lei 14/85 preconizava-se que a mulher grávida podia apenas ser acompanhada pelo “futuro pai” do seu filho, contrariamente ao estipulado na actual lei em vigor, que refere que a mulher grávida pode ser acompanhada “por qualquer pessoa por si escolhida”. Podemos concluir do exposto que a mulher tem direito a escolher ser acompanhada por alguém da sua confiança, podendo ser o acompanhante a sua mãe, uma amiga, uma doula e claro, pelo pai da criança ou actual companheiro. O que não podemos concluir, como muitas vezes concluem os profissionais de saúde, é que a mulher grávida não tem direito a acompanhante – levando este entendimento a que a muitos pais seja negado o direito de acompanhar a mãe do seu filho e até de presenciar o nascimento do próprio filho – e acima de tudo, que a parturiente esteja desacompanhada de alguém da sua confiança e da sua escolha naquele momento tão importante em que o apoio emocional é fundamental. Neste sentido, um estudo presente na Biblioteca Cochrane sobre o suporte contínuo da mulher durante o trabalho de parto, estatui que a falta de apoio durante esta fase pode contribuir para a desumanização da experiência de parto da mulher, referindo ainda que este apoio pode ser eficaz na redução de intervenção médica no parto, concluindo os autores que “o apoio contínuo da mulher durante o trabalho de parto tem importantes benefícios clínicos para as mulheres e para os seus bebés, e nenhum risco”, razão pela qual “todas as mulheres devem ter apoio durante o trabalho de parto”.
Artigo 13.º
Acompanhante
1 – Nos casos em que a situação clínica não permita ao utente escolher livremente o acompanhante, os serviços devem promover o direito ao acompanhamento, podendo para esse efeito solicitar a demonstração do parentesco ou da relação com o utente invocados pelo acompanhante.
2 – A natureza do parentesco ou da relação referida no número anterior não pode ser invocada para impedir o acompanhamento.
3 – Quando a pessoa internada não esteja acompanhada, a administração do estabelecimento de saúde deve diligenciar para que lhe seja prestado o atendimento personalizado necessário e adequado à situação.
Comentário: Neste artigo, bem como no artigo seguinte deste diploma, são fixadas as regras gerais outrora previstas apenas para o acompanhamento nas urgências do SNS, alargando-se agora a todos os serviços de saúde. Esta uniformização não obsta a que haja constrangimentos específicos de cada situação de acompanhamento num determinado serviço de saúde, porém, é de notar que no caso dos serviços de obstetrícia, estes constrangimentos estão delimitados na mesma lei, como se pode aferir pelo disposto no artigo 14.º
Olhando ao texto do nº 1, percebe-se claramente a intenção do legislador em garantir o direito do utente ao acompanhamento, não obstante a situação clínica não lhe permitir escolher livremente o seu acompanhante. Diz a lei que “os serviços devem promover o direito ao acompanhamento”, significando isto que no caso de uma mulher grávida não poder, em razão da sua situação clínica, escolher o seu acompanhante, os serviços devem ainda assim, promover esse direito, solicitando ao acompanhante que comprove o seu grau de parentesco ou da relação com a parturiente. Seguindo esta lógica, nenhuma mulher ficaria desacompanhada durante o trabalho de parto, pelo pai do seu filho ou de outra pessoa da sua escolha que a acompanhasse no momento em que dá entrada no hospital, mesmo que tivesse dado entrada nos serviços de urgência, sem conseguir exprimir a sua vontade relativamente ao acompanhamento.
O nº 3 trata de situação em que o utente está internado e não tem acompanhante, referindo que “a administração do estabelecimento de saúde deve diligenciar para que lhe seja prestado o atendimento personalizado necessário e adequado”. Pelo exposto, entende-se que o legislador reforça a ideia de que um utente deve estar acompanhado por alguém da sua escolha, e que não havendo essa possibilidade, a administração do estabelecimento de saúde se deve encarregar de prestar um atendimento personalizado, numa lógica de necessidade e adequação, por entender que um utente desacompanhado se encontra numa situação de maior fragilidade, por não ter apoio emocional de alguém próximo.
Artigo 14.º
Limites ao direito de acompanhamento
1 – Não é permitido acompanhar ou assistir a intervenções cirúrgicas e a outros exames ou tratamentos que, pela sua natureza, possam ver a sua eficácia e correção prejudicadas pela presença do acompanhante, exceto se para tal for dada autorização expressa pelo clínico responsável, sem prejuízo do disposto nos n.os 1 e 2 do artigo 17.º.
2 – O acompanhamento não pode comprometer as condições e requisitos técnicos a que deve obedecer a prestação de cuidados médicos.
3 – Nos casos previstos nos números anteriores, compete ao profissional de saúde responsável pela prestação dos cuidados de saúde informar e explicar ao acompanhante os motivos que impedem a continuidade do acompanhamento.
Comentário: A par do artigo 17º, o artigo 14º estabelece limites ao direito de acompanhamento, nomeadamente:
- Intervenções cirúrgicas, exames ou tratamentos, quando a sua eficácia e correcção possa ser prejudicada pela presença de acompanhante, SALVO autorização do médico responsável;
- Situações clínicas graves, quando seja desaconselhável e expressamente determinado pelo médico obstetra;
- Comprometimento das condições técnicas a que deve obedecer a prestação de cuidados médicos em concordância com as leges artis e com o melhor fundamento científico disponível à data;
- Falta de condições das instalações, quando estas não se coadunam com a presença de acompanhante;
- Privacidade das parturientes que se encontram nas mesmas instalações, quando as parturientes que sentem que há interferência com este seu direito, expressamente o invoquem.
Em qualquer destes casos, que como vimos, necessitam sempre de ser fundamentados e devidamente justificados, há um dever de esclarecimento e de informação por parte do profissional de saúde responsável, que é obrigado a explicar ao acompanhante os motivos que impedem a sua presença, justificando claramente a situação com uma das hipóteses acima enumeradas, que se afigure real e que seja perceptível também pela parturiente, pois é a ela que o direito a ter um acompanhante é negado.
Acrescento uma breve nota: Quando se diz na lei que “compete ao profissional de saúde responsável pela prestação dos cuidados de saúde informar e explicar ao acompanhante os motivos que impedem a continuidade do acompanhamento”, está a partir-se do pressuposto de que já há um acompanhamento, e por força de circunstâncias externas à boa vontade dos profissionais de saúde, que estejam elencadas nos artigos 14.º e 17º desta lei, não há condições para se dar continuidade a este direito. Porém, não raras vezes, é negado às mulheres o acompanhamento, logo na fase de admissão no serviço. Um bom exemplo é o caso da não admissão de acompanhante na triagem.
Artigo 15.º
Direitos e deveres do acompanhante
1 – O acompanhante tem direito a ser informado adequadamente e em tempo razoável sobre a situação do doente, nas diferentes fases do atendimento, com as seguintes excepções:
- Indicação expressa em contrário do doente;
- Matéria reservada por segredo clínico.
2 – O acompanhante deve comportar-se com urbanidade e respeitar e acatar as instruções e indicações, devidamente fundamentadas, dos profissionais de serviço.
3 – No caso de violação do dever de urbanidade, desobediência ou desrespeito, os serviços podem impedir o acompanhante de permanecer junto do doente e determinar a sua saída do serviço, podendo ser, em sua substituição, indicado outro acompanhante nos termos do nº 1 do artigo 13.º.
Comentário: Relativamente à matéria prevista no nº 1, que estabelece um direito do acompanhante e os seus limites, pouco há a dizer. O acompanhante tem direito a ser informado adequadamente e em tempo razoável sobre a situação da mulher que acompanha, nas diferentes fases do atendimento, o que significa que este direito vale na triagem, no parto e no pós-parto. Dizer apenas que, durante o parto, o acompanhante ou acompanhantes que estejam a assistir ao parto, devem ser informados também das intervenções clínicas realizadas pelos profissionais de saúde, bem como da sua necessidade clínica, uma vez que a necessidade clínica está directamente relacionada com “a situação da mulher” e seguindo o princípio primum non nocere, as intervenções têm de ser justificadas e consentâneas com as leges artis. Esta ideia está consagrada também no art. 18.º do mesmo diploma, onde se pode ler que devem ser “adotadas as medidas necessárias à garantia da cooperação entre a mulher grávida, o acompanhante e os serviços” – numa clara lógica de suporte contínuo da mulher e de compreensão da tríade mulher-acompanhante-serviços – que depois concretiza através do dever de os serviços prestarem “informação adequada sobre o decorrer do parto, bem como sobre as acções clinicamente necessárias.”
Relativamente aos deveres do acompanhante, temos que:
- deve comportar-se com urbanidade, isto é, de acordo com as regras de boa educação e respeito pelo serviço;
- deve respeitar e acatar as instruções e indicações dos profissionais do serviço, desde que estas sejam devidamente fundamentadas.
As instruções e indicações dadas pelos profissionais de saúde ao acompanhante devem ser devidamente fundamentadas, de modo a fazerem sentido tanto para o acompanhante como para a parturiente, sendo que esta fundamentação se deve basear, em primeiro lugar, na necessidade de apoio contínuo de que a mulher necessita e depois, nas condições do serviço. Não podem haver instruções que limitem o direito de acompanhamento contínuo do(s) acompanhante(s) quando estas não sejam expressamente justificadas, nomeadamente pelas razões descritas no comentário ao artigo 14.º desta lei.
O nº 3 deste artigo prevê a substituição do acompanhante em “caso de violação do dever de urbanidade, desobediência ou desrespeito”, ou seja, preconiza-se que a todo o tempo pode o acompanhante ser substituído por outro, partindo-se do princípio da importância do acompanhamento contínuo da parturiente por alguém da sua confiança. Sendo expressamente permitida esta substituição, apesar de não ser pelas melhores razões, são também permitidas duas situações que comumente são negadas nos hospitais: a substituição de acompanhante por diversas razões, nomeadamente a necessidade de descanso, pois um trabalho de parto pode alongar-se durante dias; e a breve ausência do acompanhante, que não deixa de ter necessidades básicas que o levam a ter de se ausentar, por vezes, por algum tempo. Muitas vezes estes direitos são negados às parturientes e aos seus acompanhantes, que são impedidos de voltar a entrar no serviço, sob a premissa injustificadamente punitiva de que “se o acompanhante sai, já não poderá voltar a entrar”, atentando contra a norma e sobretudo contra a sua razão de ser, que é, em larga escala, promover os direitos humanos.
SECÇÃO II
Acompanhamento da mulher grávida durante o parto
Artigo 16.º
Condições do acompanhamento
1 – O direito ao acompanhamento pode ser exercido independentemente do período do dia ou da noite em que o trabalho de parto ocorrer.
2 – Na medida necessária ao cumprimento do disposto na presente lei, o acompanhante não será submetido aos regulamentos hospitalares de visitas nem aos seus condicionamentos, estando, designadamente, isento do pagamento da respetiva taxa.
Comentário: Do exposto no artigo 16.º da lei, extraímos a essência do acompanhamento, que nada tem a ver com o direito de visita em meio hospitalar. A lei é inequívoca quando diz que o acompanhamento tem lugar INDEPENDENTEMENTE da hora em que ocorra o trabalho de parto, sendo estanque que o acompanhante não está adstrito aos regulamentos hospitalares de visitas e não tem de pagar qualquer taxa, que é normalmente cobrada nos serviços privados de saúde a título de pernoita. O acompanhamento é um acto contínuo e por isso não se coaduna com o regime de visitas previsto nos regulamentos hospitalares.
Artigo 17.º
Condições de exercício
1 – O acompanhamento pode excepcionalmente não se efectivar quando, em situações clínicas graves, for desaconselhável e expressamente determinado pelo médico obstetra.
2 – O acompanhamento pode não ser exercido nas unidades onde as instalações não sejam consentâneas com a presença do acompanhante e com a garantia de privacidade invocada por outras parturientes.
3 – Nos casos previstos nos números anteriores, os interessados devem ser corretamente informados das respectivas razões pelo pessoal responsável.
Artigo 18.º
Cooperação entre o acompanhante e os serviços
São adoptadas as medidas necessárias à garantia da cooperação entre a mulher grávida, o acompanhante e os serviços, devendo estes, designadamente, prestar informação adequada sobre o decorrer do parto, bem como sobre as ações clinicamente necessárias.
CAPÍTULO VI
Disposições finais
Artigo 31.º
Adaptação dos serviços de urgência do SNS ao direito de acompanhamento
1 – Os estabelecimentos do SNS que disponham de serviço de urgência devem proceder às alterações necessárias nas instalações, organização e funcionamento dos respectivos serviços de urgência, de forma a permitir que o utente possa usufruir do direito de acompanhamento sem causar qualquer prejuízo ao normal funcionamento daqueles serviços.
2 – O direito de acompanhamento nos serviços de urgência deve estar consagrado no regulamento da respetiva instituição de saúde, o qual deve definir com clareza e rigor as respetivas normas e condições de aplicação.
Artigo 32.º
Adaptação dos estabelecimentos públicos de saúde ao direito de acompanhamento da mulher grávida
1 – As administrações hospitalares devem considerar nos seus planos a modificação das instalações e das condições de organização dos serviços, de modo a melhor adaptarem as unidades existentes à presença do acompanhante da grávida, nomeadamente através da criação de instalações adequadas onde se processe o trabalho de parto, de forma a assegurar a sua privacidade.
2 – Todos os estabelecimentos de saúde que disponham de internamentos e serviços de obstetrícia devem possibilitar, nas condições mais adequadas, o cumprimento do direito de acompanhamento de mulheres grávidas.
Comentário: De modo a garantir-se e efectivar-se o direito de acompanhamento, constam estes dois artigos do capítulo VI da lei, nas disposições finais, que demonstram a necessidade de se realizarem esforços no sentido de compatibilizar as instalações e condições de organização dos serviços com a presença de um ou de mais acompanhantes. Actualmente, há compatibilidade da maioria das salas de triagem e de parto com a presença de acompanhantes, faltando porém o essencial: organização e boa vontade das equipas de saúde.
Mia Negrão
Jurista
Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, Lei de Bases da Saúde
Lei nº 14/85, de 6 de Julho – Acompanhamento da mulher grávida durante o trabalho de parto;
Lei nº 33/2009, de 14 de Julho – Direito de acompanhamento dos utentes dos serviços de urgência do Serviço Nacional de Saúde (SNS);
Lei nº 106/2009, de 14 de Setembro – Acompanhamento familiar em internamento hospitalar;
Lei nº 41/2007, de 24 de Agosto – Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
A Lei 14/85, de 6 de Julho – Acompanhamento Da Mulher Grávida Durante o Trabalho de Parto – preconizava no seu art. 1º que “a mulher grávida internada em estabelecimento público de saúde poderá, a seu pedido, ser acompanhada durante o trabalho de parto pelo futuro pai e, inclusive, se o desejar, na fase do período expulsivo.”
Murray Enkin, Marc J.N.C Keirse, James Neilson, Caroline Crowther, Leila Duley, Ellen Hodnett e Justus Hofmeyr, Guia Para Atenção Efectiva Na Gravidez e No Parto, 3ª Edição, Oxford University Press, 2000, publicado em língua portuguesa pela Editora Guanabara Koogan SA, 2005, capítulo 31
Acessível em: https://bionascimento.com/livro/
Murray Enkin, Marc J.N.C Keirse, James Neilson, Caroline Crowther, Leila Duley, Ellen Hodnett e Justus Hofmeyr, Guia Para Atenção Efectiva Na Gravidez e No Parto, 3ª Edição, Oxford University Press, 2000, publicado em língua portuguesa pela Editora Guanabara Koogan SA, 2005, capítulo 33
Acessível em: https://bionascimento.com/livro/
A Biblioteca Cochrane (www.cochranelibrary.com) é uma rede independente de investigadores, profissionais, utentes, cuidadores e pessoas com especial interesse no tema da saúde, constituída por cerca de 37 mil colaboradores de 130 países, que disponibilizam informação de qualidade e totalmente isenta.
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G, Sakala C, Continuous support for women during childbirth, Cochrane, 15 July 2013
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Primum non nocere é um termo conhecido como “princípio da não-maleficiência”, que significa “primeiro, não prejudicar” e cuja origem se atribui a Hipócrates, pai da Medicina. A essência deste princípio é evitar iatrogenias, ou seja, doenças, efeitos adversos ou complicações resultantes do próprio tratamento médico.